手术在儿童难治性癫痫治疗中的作用

　　儿童是癫痫病的高发人群，一旦2种以上正规的抗癫痫药物方案未能有效控制癫痫发作，从长期来看，再试用其他药物能终止发作的几率不足5％。因此，约30％患者即使经过正规的药物治疗也无法有效控制发作，最终将发展为药物难治性癫痫。人群研究发现，在新诊断的癫痫儿童中，2年以后发展成药物难治性癫痫的比例为8-10％。而且，进一步随访可以发现，一部分原先对药物反应良好的患儿又会发展成药物难治性癫痫。如果影像检查发现儿童存在结构性病灶，药物能够控制癫痫的机会更低。神经发育损害是癫痫儿童面临的另一个问题。大脑发育早期的癫痫控制对智力发展是至关重要的，在婴儿和儿童中，癫痫控制不好可以导致显著的神经发育障碍，包括认知、行为、社会心理和精神障碍。研究显示1岁以内发生癫痫的患儿智力障碍的发生率为83％；2岁以内的难治性癫痫，尤其每天均有发作时，是严重精神发育迟滞的危险因素。由于癫痫可以诱导智力减退，现在一些研究者将癫痫看做一种进展性的“脑病”。而患有难治性癫痫的青春期儿童则可能出现明显的社会心理障碍。此外，我们还要考虑到发作相关的致残性和死亡率。控制不良的儿童癫痫的死亡率为0.5％每年，原因包括癫痫猝死、吸入性肺炎、创伤和癫痫持续状态等等。
　　近年来，随着癫痫外科的不断进步，通过外科手段控制儿童癫痫发作越来越受到医生和患者家长的重视。儿童药物难治性癫痫患者中，大约50％可以通过手术治疗使发作得到彻底根除或有效控制。考虑到癫痫本事对神经功能的影响，以及大剂量的抗癫痫药物的毒性作用，那么过多的试用各种抗癫痫药物而延误手术时间是不明智的选择。
　　手术方式：
　　癫痫外科的手术方式主要包括局灶性致痫灶切除手术、大脑半球切除术、姑息性手术以及神经调控手术几种，与成人相比，儿童癫痫手术有一些特殊之处，我们分别讨论。
　　局灶性致痫灶切除手术：是最常应用，也是疗效最确切的手术方式，适用于局灶性癫痫，手术目的是彻底切除致痫灶。解剖上大体可分为颞叶致痫灶切除术和颞叶外致痫灶切除术。总体来讲，局灶性切除手术后约65％~70％的患者可以获得良好的效果。
　　大脑半球切除术：是一种特殊情况下的手术方法，手术对象为病变非常广泛，累及整个大脑半球，无法采用局灶性切除的患者，例如Rasmussens脑炎、Struge-Weber综合征，半球巨脑回，半球出血及缺血后遗症等。大脑半球切除术是儿童癫痫外科中最有特点的一项手术方法。需要注意的是，术前必须评估对侧和患侧大脑半球的功能，对于患侧功能很差，相应功能已经部分或者大部分转移到对侧半球的癫痫患者是良好的手术适应症。婴儿和儿童大脑的可塑性比较有利于术后神经功能的恢复与重组，为这项手术提供了有利条件。手术方法主要包括解剖性大脑半球切除术，保留部分脑叶的功能性半球切除术以及保留大部分脑叶的半球纤维离断术，手术的创伤依次减小。但总体而言，此类手术与局灶性切除手术相比，创伤大，风险较高，尤其是对低龄患儿需充足的围手术期准备。然而，此类手术的疗效肯定，发作消失率达80％以上。
　　姑息性手术：有些患者无法采取上述两种根治性手术治疗，可以考虑姑息性手术，手术目的在于减少发作次数，或减轻发作程度。目前最主要应用的是胼胝体切开术，主要针对由强直发作或失张力发作所引起的跌倒发作，约80％的跌倒发作患儿可以受益于胼胝体切开。对于Landau-Kleffner综合征或其他致痫灶位于重要功能区，无法切除的患者，可以采用软脑膜下横纤维切断术。
　　神经调控手术中最常应用于儿童的是迷走神经电刺激，这是当代科技发展的产物，也为未来的癫痫治疗开拓了一个崭新思路。手术将迷走神经刺激器埋置于左侧胸前皮肤下，电极植于左侧迷走神经，采用不同的刺激参数进行间断刺激以达到控制癫痫发作的目的。
　　手术疗效：
　　儿童癫痫外科治疗的效果各家报道不一，这与各癫痫中心的入选病例组成不同有关。宣武医院2012年在欧洲癫痫杂志上报告了一组222例经手术切除致痫灶治疗的儿童癫痫病例，术后随访1年以上，66.7％的患儿发作消失，疗效甚至略高于成人组。其中颞叶癫痫手术后发作消失的比例为77.8％，疗效好于颞叶外癫痫。但儿童颞叶外癫痫的比例高于颞叶癫痫。对于颞叶外癫痫患者，准确定位癫痫灶和充分切除癫痫灶而不损伤功能区有时是比较困难的，影响了手术疗效。而另一方面，虽然半球性损伤的患儿非常容易耐药，但在接受大脑半球切除术后，发作消失的比例高达89.5％。
　　迷走神经电刺激对于儿童癫痫的疗效虽然报道不一，但与成人大致相当，通常50％的患者发作频率、发作程度减轻50％以上，而且可以改善一些类型的全面性发作。通常认为迷走神经电刺激更适用于那些无法通过局灶性切除手术治疗的灾难性癫痫患儿。
　　当然，控制发作只是手术疗效的一个方面。癫痫儿童常常还伴有学习障碍、发育迟滞、心理行为异常以及社会心理问题。这些问题更常见于癫痫发病早，发作频繁的儿童。外科手术不仅可能阻止癫痫发作，而且可以改善共患疾病。迷走神经电刺激同样可以改善患儿的社会交往和行为能力，甚至是攻击性，即使癫痫发作未得到明显的控制，也可以改善患儿的生活质量。
　　治疗思路的转变：
　　目前，儿童难治性癫痫治疗的指导思想正在发生改变，早期接受手术治疗的患儿迅速增加。这主要基于几方面的进展： 1、早期诊断药物难治性癫痫。在儿童癫痫的早期治疗过程中，及早发现“药物难治性”的特征十分重要。为了在一个合理的期限内作出手术的决断，癫痫科医生必需对儿童癫痫综合征的自然病程有一个清楚的了解，必需把自限性症状、可能发生缓解的情况与缓解可能性很小的难治性病例区分开。West综合征、Lennox-Gastaut 综合征、Sturge-Weber综合征、MRI显示的明确病灶等情况常预示后果不良。此外，发病年龄小、智力障碍、神经系统异常、癫痫持续状态、多种发作类型、癫痫起病时就表现频繁发作和显著的局灶性脑电异常等因素也都是患儿进展成药物难治性癫痫的危险因素。2、癫痫灶定位技术不断进展。儿童脑电图与成人相比更为复杂和不明确，而神经影像学的进展对儿童癫痫灶的定位更为重要。高分辨率的MRI可以辨别更多的神经节胶质瘤、胚胎发育不良性神经上皮瘤、局灶性皮质发育不良以及其他神经迁移性疾病。儿童癫痫医生对此类病灶的逐渐熟悉也大大提高了其诊断率。PET-CT检查、发作期和发作间期SPECT检查等功能性影像学检查的进展也使得儿童癫痫灶的定位越来越明确。3、外科治疗婴儿和儿童的经验和信心逐渐积累。几十年的研究和经验都已证实，儿童癫痫的手术疗效至少与成人的疗效相当。而且有些特殊的癫痫手术几乎只应用于儿童患者，如大脑半球切除术。目前的资料显示，总体而言儿童和婴儿的癫痫手术风险并没有明显高于成人患者。但需要特别注意的是身体发育不好的婴儿在围手术期的死亡率高于成人患者。4、 扩展了儿童手术适应症。一些儿童和婴儿的癫痫不仅缘于严重的先天异常，而且可能缘于一些引起进行性神经功能障碍的病症，例如结节性硬化、Sturge-Weber综合征、Rasmussen’s 脑炎等等。一些患儿还可能患有所谓的“灾难性癫痫”或癫痫性脑病，例如West综合征、Lennox-Gastaut 综合征等。在这些综合征中，患儿除了出现难治性癫痫外，还表现出高级皮层功能的全面性减退。因此，对于这些患儿，早期实施的手术治疗除了控制癫痫发作，还与挽救发育和认知功能相关。5。 有证据显示及早的外科干预可以改善远期的预后。很显然，如果患儿经早期外科干预而获得满意的远期疗效，不仅可以减少癫痫相关事件的发生率，减少长期服用抗癫痫药物的不良作用，还可以显著改善社会心理方面。有报告显示，3岁以内的患有“灾难性癫痫”的婴幼儿在经历了成功的手术治疗之后，可以出现“补偿性的”快速发育过程。病史较短的患儿术后更容易出现语言智商和操作智商的增长。相反，接近成年的患者尽管术后癫痫发作消失的比例也很高，但却没有出现智商的改善。
　　需要注意的问题：
　　当然，也有一些观点不支持早期手术，例如：儿童癫痫有自发缓解的可能，将来还有药物控制的可能，存在遗传代谢障碍的可能，手术造成严重并发症的可能，以及担心婴儿的手术致残率/死亡率较高等等。这也在提醒我们，儿童癫痫的早期外科治疗是个非常复杂和严谨的问题，不仅需要先进的技术设备，还需要有丰富的知识和经验。