目的 总结探讨破裂椎动脉夹层动脉瘤的临床特点及急诊介入治疗技术。方法回顾分析20例破裂椎动脉夹层动脉瘤的临床表现、影像学特点及介入手术治疗经过。结果20例破裂椎动脉夹层动脉瘤多以自发性蛛网膜下腔出血（或合并脑积水）为主要临床表现，13例（61.9％）DSA造影表现为串珠征；20例中有18例对侧椎动脉发育良好的病例采用夹层动脉瘤栓塞联合载瘤动脉闭塞的手术方式，生存率达94.4％（17/18），随访未见闭塞血管再通或动脉瘤复发。结论对破裂椎动脉夹层动脉瘤急诊行动脉瘤栓塞联合载瘤动脉闭塞是一种安全有效的办法之一。
近年来随着血管内治疗技术的不断成熟，越来越多的破裂椎动脉夹层动脉瘤（Vertebral
artery dissecting aneurysm，VADA）通过介入手段得到了有效救治。但目前尚缺乏统一的治疗标准，尤其对累及重要分支的椎动脉夹层动脉瘤，介入方式的选择仍存在一定争议。我们自2008年1月至2010年12月期间共收治20例出血性VADA，其中18例健侧椎动脉发育良好的VADA通过夹层动脉瘤栓塞联合载瘤动脉闭塞的方法取得良好效果，现报告如下。
资料和方法
1.一般资料：男12例，女8例，年龄35~64岁，平均54.3岁。入院时状况：Hunt-Hess分级：1级2例，2级6例，3级6例，4级4例，5级2例；均以不同程度的蛛网膜下腔出血为首发症状，11例出现蛛血返入第三、四脑室及侧脑室，其中4例合并急性梗阻性脑积水。术前出现呼吸、心跳等生命体征不稳定并行气管插管者3例。
2.影像学资料：本组病例中16例行DSA前急诊行CT血管造影（CTA）检查明确诊断，另4例（H-H分级4-5级，生命体征不平稳者）直接行造影检查。所有椎动脉夹层动脉瘤的诊断均经DSA证实，其中13例（61.9％）表现为偏心性动脉瘤样扩张伴近（或远）端血管狭窄，即串珠征（或称“珠线征”），5例（28.6％）表现为梭形动脉扩张，2例（9.5％）表现为双腔征。所有患者均经DSA造影显示病变侧椎动脉（VA）、小脑后下动脉（PICA）、小脑前下动脉（AICA）、小脑上动脉（SCA）的走行、粗细及沟通吻合情况，同时明确对侧VA、后交通动脉的发育情况以及椎基底动脉结合部与病变间的关系。根据与PICA的位置关系将夹层动脉瘤分为三类：病变位于PICA以近8例，位于PICA以远10例，病变累及或包绕PICA起始部2例。
3.手术方式：全部病例于发病24小时内接受造影及夹层动脉瘤栓塞联合载瘤动脉闭塞治疗。4例合并急性梗阻性脑积水的患者中有2例在介入治疗前先行脑室外引流术，另2例行介入治疗后即刻行脑室外引流；另有3例术后并发交通性脑积水的患者接受脑室心房或脑室腹腔分流术。
介入治疗在全麻下进行，利用Seldinger技术穿刺双侧股动脉并置血管鞘。将导引导管置于病变侧椎动脉，造影明确病变与PICA的位置关系，并以Hyperform球囊（EV3）临时阻断该侧椎动脉，重点观察该侧PICA的血流充盈情况（图1、图3）；此外需行健侧椎动脉造影，如对侧椎动脉较病侧明显细小甚至终止于小脑后下动脉，则不考虑行临时球囊闭塞病侧椎动脉以及牺牲椎动脉的治疗方式（本文中图2即因对侧椎动脉终止于PICA而无法闭塞病侧椎动脉，最终选择支架治疗）。如闭塞椎动脉后PICA及后循环充盈良好（本组病例中共18例符合），则决定行病变侧VADA栓塞及椎动脉闭塞。撤出球囊，利用微导丝将微导管置入VADA动脉瘤腔，利用弹簧圈将动脉瘤腔疏松填塞后将微导管撤至瘤体近端椎动脉内，对病变近侧椎动脉局部进行弹簧圈闭塞，闭塞范围尽量短而致密，直至椎动脉完全闭塞；术毕双侧椎动脉再次造影确认动脉瘤不再显影，闭塞椎动脉无再通以及对侧椎动脉的代偿供血情况。栓塞过程中应注意避免弹簧圈影响PICA及基底动脉、脊髓前动脉等重要血管。
结果
18例行夹层动脉瘤填塞及载瘤椎动脉闭塞的病例手术均获成功，术中未发生动脉瘤破裂，术后未出现再出血。除1例患者术后并发严重肺部感染而死亡外，其余患者均存活，存活率为94.4％（17/18）。术后2例失访，其余15例患者通过住院复查、门诊复诊以及电话方式均获随访，随访时间3月至12月。其中GOS评分：1分（死亡）1例，2分（植物生存）1例，3分（重度残疾）2例，4分（轻度残疾）3例，5分（恢复良好）11例。15例获随访的患者术后3个月及1年的DSA复查均未见闭塞动脉及动脉瘤再通、血管狭窄等。
讨论
颅内椎动脉夹层动脉瘤的年发病率约为1-1.5/10万人，平均发病年龄在50.29~55.2岁左右[1]，多以出血为首发症状[2]，且再出血死亡率高，易合并脑积水或出现脑干功能衰竭引起病情急剧恶化，因此多需急诊处理。
目前DSA仍是这一疾病的主要影像学诊断标准；同时CT血管造影技术（CTA）及MRI技术（包括MRA）随着敏感性及特异性的不断提高已能为诊疗提供丰富信息[3]。因此我们术前尽可能行急诊CTA检查，为疾病的初筛及治疗方向的选择提供一定参考。
椎动脉夹层动脉瘤的典型影像学特点包括：串珠征、双腔征、壁间血肿、梭形动脉扩张等。其发生缘于各种原因引起动脉血管内膜撕裂形成流入道，血流不断进入破裂口形成血管壁夹层，如病变沿中膜与外膜间蔓延则向外形成偏心型或梭形扩张的假性动脉瘤，而沿内膜与中膜之间扩散则向内压迫造成了血管狭窄等缺血表现[4]。本组病例中60％（12/20）椎动脉夹层动脉瘤DSA造影表现为上述梭形扩张或偏心型扩张伴远近端血管狭窄，但双腔征则较少见（图2）。
目前对已破裂出血的VADA多主张进行积极手术治疗以减少再出血降低死亡率 [2]。其中血管内治疗技术包括所谓“破坏技术”（deconstructive technique）和“重建技术”（reconstructive technique）两种[5]。前者主要通过球囊或弹簧圈闭塞牺牲载瘤动脉以达到阻断夹层血流降低再出血风险的目的[6]，但单纯栓塞载瘤动脉仍存在再出血风险[7]。重建技术则是在利用支架技术保留或重建载瘤动脉基础上对病变部分进行治疗，包括支架辅助下动脉瘤填塞、单纯支架技术以及覆膜支架技术[4,8,9]等；尽管支架技术治疗VADA近年来报道较多，但也不能完全规避术中、术后动脉瘤再破裂出血的风险[10]，且对破裂出血VADA的急诊处理还应考虑到使用支架后必须服用抗血小板药物带来的不利影响 [11,，12]，如本组病例中有4例急性期合并梗阻性脑积水、3例术后出现交通性脑积水而行脑室外引流或分流手术，如使用支架后服用抗血小板药物势必将增加外科处理的出血风险。
故我们认为对破裂夹层动脉瘤进行栓塞的同时闭塞载瘤动脉是预防VADA再出血的最可靠办法之一[13]。由于椎动脉夹层多为血管壁沿血流方向的顺行撕裂，这一治疗方式不仅避免了顺向血流对薄弱瘤壁的直接冲击，也减少了对载瘤动脉上夹层流入道的继续冲击和撕裂，最大程度降低了术后夹层复发或再出血的风险，存在夹层远期愈合的可能，本组共15例得到影像学随访的病例术后1年内均未见明显复发，仍处远期随访过程中。
在进行夹层动脉瘤栓塞联合载瘤动脉瘤闭塞时应当注意以下几个方面：首先，由于破裂VADA多起病急、进展快，难以实施术前球囊闭塞实验，因此多有赖于术中造影及临时球囊阻断椎动脉进行充分评估，评估内容应特别注意[14]：①健侧椎动脉及后交通动脉的发育情况：如球囊闭塞病变侧椎动脉后健侧椎动脉显示发育完全，椎基底动脉显影良好，尤其在健侧后交通动脉较粗大的情况可考虑闭塞病变侧的载瘤动脉，而当健侧椎动脉发育不良时则应慎重或选择其它治疗方式如手术建立侧枝循环或运用支架辅助技术等[13]；②病变侧PICA是否受累及与夹层动脉瘤的位置关系：包括夹层动脉瘤位于PICA近段、远端或累及PICA三种情况；③病变侧AICA及SCA的粗细及是否与PICA的蚓支之间存在沟通，以判断一旦影响PICA时术后发生缺血的严重程度。
其次，在健侧椎动脉发育完全的情况下，如VADA未累及PICA，则考虑栓塞动脉瘤的同时闭塞该侧椎动脉，如VADA位于PICA以近则闭塞椎动脉后PICA由对侧椎动脉返流代偿供血（图1），如位于PICA以远则由近端椎动脉供血；应当注意的是瘤腔内弹簧圈填塞不必过于致密而只需行疏松填塞，防止夹层部分因弹簧圈填充而撕裂不断增大发生破裂，而瘤腔近端椎动脉则需致密填塞以防止顺向血流对夹层的冲击，而在此过程中，我们通常使用膨胀圈或长的柔软圈进行血管内闭塞可较好地将弹簧圈局限于较短距离的血管腔内，不仅填塞更加致密，术后重要分支血管如脊髓前动脉的闭塞可能也大大降低。
此外，对VADA累及PICA的病例一直是VADA的治疗难点之一，应当视情况而定（见图3），如动脉瘤累及PICA起始部，我们通常将动脉瘤近端VA进行致密栓塞以阻断夹层内的血流冲击，部分病例可通过球囊保护PICA起始部的方式行动脉瘤腔内部分填塞以确保PICA开口部通畅并仍可经对侧VA返流代偿供血，最终使夹层再破裂出血的可能降低，并有一定自愈可能，随访观察亦得以证实[15]；动脉瘤体包绕PICA主干的情况十分少见但处理十分棘手，尽管极个别报道认为对闭塞PICA的耐受可能超过通常预期，但多数学者仍认为闭塞PICA可能造成2/3左右的病例出现术后严重的缺血并发症，因此对于这一少见情况即便急诊仍应当尽量避免牺牲PICA[16]。
