一、宮頸原位癌的概念
子宮頸原位癌是從宮頸上皮內瘤樣病變進展而來，包含在重度不典型增生即CINⅢ的分類中，它指的是當癌細胞占上皮內全層或接近全層，尚未穿破上皮基底膜侵入下方固有膜者。宮頸原位癌的異型細胞比各級非典型增生者更具有顯著的多形性，上皮層完全為癌細胞所取代，細胞大小不一、形狀不一、排列紊亂、層次不清、極向消失。細胞核大而濃染、核漿比值增大，細胞膜、細胞間橋及細胞境界不清，核分裂像散見於全層，並且可見病理性核分裂像。
宮頸原位癌癌細胞可由表面沿子宮頸內膜腺體外圍蔓延，包繞腺管，甚至將柱狀上皮部分或全部取而代之，有時癌細胞也可侵入腺腔而將其充填，這種現象稱為原位癌累及腺體。
子宮頸上皮包分為鱗狀上皮和柱狀上皮兩種，所以子宮頸原位癌實際上包含了宮頸原位鱗癌和宮頸原位腺癌兩種類型。更多見的是宮頸原位鱗癌，宮頸原位腺癌的發生率據文獻報導只有不到1％，所以本節內容重點討論宮頸原位鱗癌的診斷和治療。
二、宮頸原位癌的病因學
專門針對宮頸原位癌的病因學研究不多，多是和CIN或者是和宮頸浸潤癌聯合進行研究，關於宮頸原位癌的病因學研究，目前基本達成共識，有以下幾個方面的因素：
1、人群、地域相關因素
和宮頸浸潤癌的發病因素類似，宮頸原位癌和CIN的發病在地理位置上的分佈具有一定的特點，全球範圍內，發病率低的是歐洲，發展中國家的發病率較高。其中，發病率最低的地方是伊朗西北部的Ardabil地區，可能和當地的經濟發展水平，衛生條件以及宗教信仰有關。
我國缺乏統一的調查資料，目前發現我國的中西部地區以及部分沿海地區的發病比較集中。職業和社會經濟狀況也有一定的相關性，HPV感染在教育水平低和低收入的女性中更加流行，和CIN/CIS的發病相關。
患者的發病年齡和宮頸浸潤癌有著不同的分佈，宮頸原位癌的發病年齡高峰為30～34歲，較宮頸浸潤癌的發病早20年或20多年，這種年齡分佈特點反映了宮頸原位癌患者接觸發病因素以後需要經過一段時間的進展才能夠發展成為宮頸浸潤癌。
2、HPV感染以及其他生物學因素
目前關於HPV感染和宮頸癌的關係已經取得一致認同，即高危型HPV感染能夠導致宮頸癌的發生，因此HPV感染和宮頸原位癌的發生密切相關。HPV大約有20種類型和腫瘤的發生相關。HPV感染可以通過水平傳播和垂直傳播來實現。其中水平傳播是通過直接性接觸傳播，是致癌性HPV傳播的主要影響因素。垂直傳播是指母嬰傳播，有學者研究發現，至少30％的HPV陽性的母親通過垂直傳播傳染給嬰兒，導致兒童的持續感染。
HPV感染以後，經過感染潛伏期、亞臨床期才發展成為感染臨床期。HPV感染潛伏期是及其不穩定的時期，平均潛伏期為1-8個月。在最初感染的幾年內，多數婦女的症狀會轉歸、清除。當有嚴重的細胞調節免疫性損傷時，則會促使HPV大量複製，接著在表層和中層細胞核裡逐漸出現大量的病毒DNA，因此會增加個體產生新的或者重複性損傷的可能性。生殖道HPV持續感染最普遍的臨床表現是溼疣、高度CIN/CIS和宮頸癌，因此多數學者同意，持續感染某一類型的HPV與CIN/CIS的發展至關重要。
除此之外，部分學者經過研究發現其他的一些生物學因素也可能影響著CIN/CIS的發展。研究發現感染沙眼衣原體能夠使宮頸癌的發病風險提高2、5倍；高危型HPV感染的婦女中，若存在單純皰疹病毒-Ⅱ，能夠使宮頸鱗癌的發病風險增加2、19倍；因此提示單純皰疹病毒-Ⅱ是高危型HPV感染導致宮頸癌發病的協同因素。還有人認為感染支原體、滴蟲等也能夠促進宮頸癌的發生，
3、行為因素
與宮頸癌發病有關的行為方面的因素主要有幾個方面：
（1）性行為：大量的流行病學研究證實，性生活過早、多個性伴侶、性混亂等因素使子宮頸癌的危險性增高。
（2）口服避孕藥：關於口服避孕藥與宮頸病變的關係曾經有爭議，部分學者認為可能是口服避孕藥減少避孕工具的使用，人為增加了HPV傳染的機會，因而相應增加宮頸病變的機會。後來有學者進一步研究在排除了HPV感染的因素後，口服避孕藥仍然增加了宮頸病變的幾率，分析認為口服避孕藥可能通過下面2個環節起作用；一是人為增加婦女體內的雌激素水平，可使HPV DNA整合入宿主的基因組中，促使宮頸病變惡性轉化；另外一個方面就是口服避孕藥者在性行為中性器官的接觸可能增加HPV感染的機會。
（3）多孕多產：多孕多產影響婦女體內激素水平的變化，延遲機體對HPV感染的免疫應答，進一步影響HPV持續感染或宮頸病變的進展。另外一個機制與機體的損傷後修復有關，多孕多產增加了宮頸損傷的幾率，在機體修復的過程中，增加修復錯誤的機會，導致宮頸病變。
（4）吸菸：吸菸作為HPV感染的協同因素可以增加子宮頸癌的患病風險，在吸菸者的宮頸黏液中可以檢測到尼古丁和菸草中的其他致癌成分，直接增加致癌的機會；另外部分學者認為吸菸者思想開放，持續感染HPV的機會較大。
三、宮頸原位癌的病理特點
宮頸原位鱗癌的病理基本特點是癌細胞侷限於上皮內，基底膜完整，無間質浸潤。
①細胞排列紊亂，無極性；
②細胞核大，核漿比例增大；
③核異型性大，染色深淺不一；
④異型核分裂相多見，在上皮格層均可發現。原位癌累及腺體十分常見，仍具有基底膜完整而無間質浸潤的特點。
宮頸原位腺癌的病理特點：
①常發生於頸管下段移行帶附近；
②也可侷限於一個宮頸管粘膜息肉內；
③可累及成組的腺體結構或單個腺體，呈芽狀生長入間質，使腺體呈篩狀改變，由上皮細胞構成的乳頭亦可穿入腺體內或突出於頸管表面，但非浸潤；
④原位腺癌由假復層柱狀上皮構成。
目前關於原位癌的病理特點有了進一步的認識。多數學者認為基底膜的完整與否並不是鑑別浸潤癌與原位癌的可靠指標，因為增值的基底膜細胞和炎細胞均可破壞基底膜，在良性的上皮腳周圍，基底膜可以消失，而在浸潤癌的邊緣可以見到完整的基底膜。重要的特點目前認為是間質反應，是鑑別原位癌和浸潤癌的重要指標。在浸潤病灶周圍的間質纖維組織顯得疏鬆，纖維收縮斷裂和間質的基質改變，由於基質的改變，在HE染色的切片上有一定程度的嗜鹼性，間質中有不等量的原形細胞浸潤；而在原位癌中，病灶周圍雖然可可有明顯的炎細胞反應，但是無間質的改變。除了間質改變以外，腫瘤細胞的形態和排列亦有參考價值。
四、宮頸原位癌的診斷
宮頸原位癌的診斷遵循宮頸癌診斷的三階梯程序，即細胞學檢查、陰道鏡指導下宮頸組織活檢到宮頸錐切診斷。
1、細胞學檢查 從1941年以來，陰道宮頸脫落細胞學診斷方法倍證實具有簡便易行，經濟有效及可以多次重複等特點，成為宮頸病變篩查的首選工具。宮頸脫落細胞學檢查正確率有波動，且有一定的假陽性和假陰性。診斷的正確率和取材部位及方法，製片技術等因素有關。目前較普遍應用而且得到推薦的方法是液基薄層細胞學檢查，可以減少雜質、血液等因素的干擾，提高診斷正確率。
2、陰道鏡檢查 陰道鏡檢查是診斷CIN和早期宮頸癌的重要的輔助診斷方法。陰道鏡檢查可以發現較隱秘的病變部位，提高檢出率。在陰道鏡檢查的指導下活檢，能夠大大提高盲目活檢的準確性。如果細胞學診斷和陰道鏡檢查結果不一致，必要時還可以行頸管搔刮術，明確頸管有無病灶的可能。
3、宮頸錐切 宮頸錐切是非常傳統的診斷方法，由於陰道鏡的應用得到普遍開展，此方法一度被忽視。經過不斷的臨床實踐發現陰道鏡指導下的宮頸活檢仍然有其侷限性，文獻報道陰道鏡指導下的宮頸活檢診斷的正確率為75％到90％，除了檢查者的經驗、素質以外，還與檢查技術本身的侷限性有關，因此宮頸錐切被重新廣泛應用。現在，由於Leep技術的推廣，採用宮頸錐切得到更加普遍的應用
總之，由於宮頸病變的特點，大多數病例能夠得到及時準確的診斷。需要強調的是，宮頸原位癌的診斷是建立在宮頸錐切病理診斷的基礎之上，因此，嚴格說來，陰道鏡指導下宮頸活檢得到宮頸原位癌的診斷結論並不太可靠，宮頸錐切後的診斷更加可信。
五、宮頸原位癌的治療
宮頸原位癌的治療取決於患者的意願、年齡、生育要求、依從性、隨訪條件、就診醫院的設備和技術條件等因素，目前多數學者主張宮頸原位癌的治療以切除性手術治療為宜，選擇宮頸錐切手術或者子宮切除手術治療。
1、宮頸錐切術
宮頸錐切既是一種可靠的診斷方法，又是一種有效的治療手段，因而是宮頸原位癌治療的首選方法。宮頸錐切後病理檢查結果確診為原位癌者，可以隨診或者4-6周後再行子宮切除；如果病理結果為浸潤癌，則需要根據具體情況及早採取有效的治療措施。宮頸錐切常用的方法有冷刀錐切、激光錐切和LEEP錐切術。錐切手術時需要注意：
①手術應該在碘染色或者陰道鏡檢查下進行，以明確病變範圍；
②切除範圍應包括陰道鏡下所見的異常病變、整個轉化區、全部鱗柱交界及頸管下段，不超過宮頸內口；
③切除寬度在病灶外0、5cm，錐高延伸至頸管2-2、5cm。病變在宮頸表面時，錐切寬而淺，若病變累及頸管，錐切應狹而深，避免遺留病灶。另外需要注意患者的年齡，老年女性鱗柱交界向頸管內移動，切除要深，妊娠女性鱗柱交界外移，錐切要淺；
④錐切樣本需要詳細全面檢查，必要時標記；
⑤宮頸錐切術後如果需要切除子宮，應間隔4-8周為宜。
宮頸錐切術後的併發症主要是出血、感染、頸管狹窄以及宮頸機能不全等。
2、子宮切除術
子宮切除術是切除包含宮頸在內的整個子宮，宮頸原位癌患者如果沒有生育要求，應該可以接受全子宮切除。子宮切除術可以直接手術，也可以在宮頸錐切後手術，推薦後者。如果選擇直接手術，進行詳細的陰道鏡評估十分必要。全子宮切除是否需要切除陰道還存在爭論，目前多數學者認為原則上應該行筋膜外子宮切除，由於CIS大約存在2-3％的病變累及陰道穹隆，所以陰道切除應該0、5cm，如果病變累及陰道，應該擴大子宮切除。
3、孕期CIS的處理
妊娠女性的CIN病變，75％的患者可以在產後消退，故主張保守觀察。由於妊娠期細胞學變化可於產後6周恢復正常，所以產後6周再開始複查，按照非孕期原則處理。對於CINⅢ/CIS的孕婦，應該根據妊娠週數、患者對胎兒要求的迫切程度來決定，原則上不必中止妊娠，也不需要特殊治療，必須嚴密隨訪，包括必要時陰道鏡下活檢。只有懷疑浸潤癌時才行診斷性錐切。雖然多數學者認為孕期錐切時安全的，但是錐切深度不要超過1cm。錐切後若病理仍然診斷為原位癌，可以隨訪至產後6周再作處理。
4、特殊治療 如果診斷為CIS的患者合併嚴重的疾病，存在手術禁忌證，可以考慮選擇腔內放療。
六、宮頸原位癌的隨訪
宮頸原位癌治療以後隨訪十分重要，儘管治療後復發或者浸潤癌的風險降低，但是與普通人群相比，還是高很多，一般再術後3-6個月進行第一次複查，確定隨診計劃。目前較多采用是以細胞學為基礎的追蹤方法，有條件的考慮陰道鏡檢查。4-6個月1次，重複細胞學檢查滿2年，然後 每年1次。
治療成功之後，宮頸HPV感染清除率很高，因此，HPV DNA檢測可以作為隨訪檢測的手段之一，為了給HPV感染的清除提供足夠時間，HPV DNA檢測應該在治療後6個月再開始檢測。
經過治療多年，還可能出現復發病變或者出現宮頸浸潤癌，因此隨訪至少應該在10年以上，最好終生隨訪。
