第4版女性生殖器官WHO腫瘤學分類解讀

　　一、卵巢上皮性腫瘤
　　1、“漿液性交界性腫瘤，微乳頭亞型/非侵襲性低級別漿液性癌”和“低級別漿液性癌”：漿液性交界腫瘤組織形態學和生物學行為均界於良和癌之間，根據形態學特點，可分為普通型和具有特徵性的“微乳頭結構”兩大類，普通型的漿液性交界腫瘤命名為“不典型增生漿液性腫瘤”，而微乳頭狀腫瘤命名為“非侵襲性微乳頭狀（低級別）漿液性癌”。微乳頭狀結構與更高臨床分期及更多浸潤性種植相關，但與患者的總體預後並無顯著相關。其卵巢外播散可分為非浸潤性種植及浸潤性種植兩類，只有後者提示預後不良，WHO認為浸潤性種植從形態學及生物學行為上，等同於“低級別漿液性癌”。 交界性漿液性腫瘤的微浸潤：目前將退化的ㄋ嵯赴臀⒔筧銜欽嬲奈⒔螅敵韻赴舶榧渲史從φ叱莆拔⒔笮園保翁в虢笮災種布暗圖侗鸞盒園┫嗤段С5mm者，直接診斷為“低級別漿液性癌”。
　　2、低級別/高級別漿液性癌（low- grade/ high-grade serous carcinoma，LGSC/HGSC）： LGSC和HGSC是分別沿著不同的分子路徑而發生的腫瘤，原來的三級分類法（高、中、低分化漿液性癌）被現在的二級分類法（高級別、低級別漿液性癌）所替代。高級別漿液性癌與低級別漿液性癌從形態學、分子發生、生物學行為和臨床治療方案等方面均不相同。部分高級別漿液性癌的發生與BRCA1/2突變相關；幾乎所有的高級別漿液性癌均有TP53基因突變。新的二級分類法只考慮腫瘤細胞的異型性和核分裂象數，不考慮其組織結構，具體標準如下（表1）：
　　表1  M.D. Anderson Cancer Center的分級標準
　　項目
　　高級別漿液性癌
　　低級別漿液性癌
　　細胞核異型性
　　大小相差超過3倍
　　較均勻一致，僅輕到中度異型性（大小相差<3< span="">倍）
　　核分裂象數
　　12 /10HPF
　　≤12   /10HPF，常2～3 /10HPF
　　3、非漿液性交界腫瘤：對於非漿液性“交界性”腫瘤，目前沒有足夠證據表明可造成卵巢外累及或引起患者死亡。
　　4、漿黏液性腫瘤（seromucinous tumours）：增加了一類漿黏液性腫瘤，包括良性（漿黏液性囊腺瘤、腺纖維瘤）、交界性（漿黏液性交界性腫瘤/不典型增生漿黏液性腫瘤）和惡性（漿黏液性癌）整個譜系。其定義為腫瘤中包含兩種或兩種以上細胞成分（每種至少10％以上），其中交界性和癌強調有漿液性和宮頸內膜型黏液上皮，可伴有子宮內膜樣、透明細胞、鱗狀細胞或移行細胞成分。上版的黏液性交界性腫瘤中的宮頸內膜型即為新版WHO中的漿黏液性交界性腫瘤。
　　5、取消了移行細胞癌：大部分為高級別漿液性癌，部分為低分化子宮內膜樣癌或其他類型的癌。
　　二、宮頸、外陰及陰道上皮性腫瘤
　　1、低級別/高級別鱗狀上皮內病變（low- and high-grade intraepithelial lesions, LSIL and HSIL）：新分類將原來的外陰、陰道及宮頸鱗狀上皮病變的三級分類法改為兩級分類法，從而使細胞學與組織學使用相同的術語。
　　2、宮頸原位腺癌和高級別宮頸腺上皮內瘤（adenocarcinoma in situ, AIS and high-grade cervical glandular intraepithelial neoplasia）：推薦使用“原位腺癌”，“高級別宮頸腺上皮內瘤變”為同義詞。
　　三、子宮內膜上皮性腫瘤
　　子宮內膜病變採用二級分類法，即增生不伴不典型性（hyperplasia without atypia）和不典型增生/子宮內膜樣上皮內瘤（atypical hyperplasia/endometrioid intraepithelial neoplasia），替代了自1994年起的4組分類法。新分類認為EIN等同於不典型增生，二者在形態學診斷標準、重複性及進展為子宮內膜樣癌的風險均相似，從而把兩種命名系統統一起來。無論是患者的處理方案，還是預後評估，兩級分類法可以滿足臨床要求。目前病理診斷的難點在於判斷是否有不典型性，仍然受病理醫師個人主觀性的影響，重複性差，有待於更可靠的分子指標。不典型增生/EIN不分級。
　　新分類和診斷術語，代表目前學術界對婦科疾病的認識水平，同時又與臨床處理方案及患者預後相關，病理大夫應儘快掌握新版分類中的概念，並做好與臨床的溝通工作。