腦膠質瘤的手術是神經外科最為常見的手術之一，但是不同的神經外科醫生完成手術的效果卻不盡相同。在絕大多數情況下，手術切除是治療腦膠質瘤的最初也是最為重要的治療措施，術中不僅要儘可能多的切除腫瘤，還要保護好重要的神經功能，而且還要為後來的放化療和分子生物學治療提供依據和支持，所以手術的成敗直接影響到患者的生活質量和預後。
1、手術前腫瘤精確定位的原則
術前要根據頭顱增強MRI的資料，對腫瘤的位置和浸潤範圍進行全面的評估，並參照fMRI和DTI的影像學資料，初步判斷腫瘤與重要腦功能區及神經纖維通路的毗鄰關係，以及可能切除的範圍。
2、選擇合適手術入路的原則
要考慮到膠質瘤是惡性腫瘤，對絕大多數患者來說，術後腫瘤復發是必然的，因此，在第一次手術時，皮瓣設計要不能只為這次腫瘤切除，而且還要儘可能考慮到腫瘤復發後二次手術的需要。值得強調的是，所謂的“鎖孔”或小骨瓣開顱是不適合大腦膠質瘤手術切除的。對於第一次手術的患者，皮瓣設計一般要超過腫瘤邊緣的2～3cm，並且手術切口最好不要位於重要腦功能區的體表投影上，如中央溝和中央前回等。對於鄰近中央前後回的腫瘤，皮瓣設計要以顯露這些功能區為宜，以便術中更好地加以辨認和保護。
3、術中準確判斷+保護功能區的原則
在利用傳統解剖學知識對大腦皮層的重要功能區進行判斷以外，最好還要藉助現代的麻醉和神經電生理監測技術。喚醒麻醉或清醒麻醉無論對麻醉醫生還是患者都有較高的要求，應該慎重選用，而且目前只適合於腦語言區的監測和保護[4]。對於軀體運動和感覺區的判斷最好使用皮層運動誘發電位和體感誘發電位[5]，在本組病例中有4例患者採用了此種監測方法，初步觀察證實了這兩種監測方法是安全有效的，但也需要麻醉師與電生理技術人員的密切合作。由於患者不需要清醒，只是不使用肌松藥物，從而大大增加了手術的安全性，但是在敏感性方面還存在一些不足，這可能與我們所使用的周圍電極的數量有一定的關係，有待於今後進一步觀察和探索。此外，術中使用B型超聲進行實時監測，不僅有利於判斷腫瘤的位置，還可以對腫瘤的切除程度進行判斷，並且操作簡便易行，特別是對位置較深在的腫瘤更為合適。
4、保護重要血管的原則
血管新生是腫瘤發展和惡變的基礎，手術中不僅要切除腫瘤細胞，還要阻斷腫瘤的供應血管，但一定要分辨清楚，是供應腫瘤的血管還是“過路”血管，對於“過路”的血管一般應該加以保護，特別是粗大的引流靜脈。
5、明確腫瘤切除方法的原則
對於位於相對非功能區的膠質瘤切除最好選擇整塊切除的方法，特別是對血運豐富的高級別腫瘤。但是對於位於功能區或鄰近功能區的腫瘤，則應該採用瘤內分塊切除或大塊切除與分塊切除相結合的方法，以避免或減少重要神經元和神經纖維的損傷。
6、適當擴大腫瘤切除範圍的原則
一部分膠質瘤的生長是以膨脹性生長為主的，特別以低級別膠質瘤居多，這部分腫瘤的邊界與術前MRI提供的情況相似，切除範圍在顯微鏡下比較好確定，手術的效果也最好。對於遠離重要腦功能區的腫瘤，在選擇進入腫瘤的通道時，以腦溝入路為最好，如果腫瘤侷限在一個或兩個腦回，可以將整個受累的腦回連同腫瘤完整切除。對於以浸潤性生長為主的腫瘤，顯微鏡下可以見到腫瘤沿著白質纖維束或血管外間隙向遠處浸潤，這部分腫瘤可能在術前的影像學上並沒有被完全顯示。在切除這類腫瘤的主體以後，還應該在顯微鏡下將向遠處浸潤的腫瘤分塊切除。在顯微鏡下這部分浸潤腫瘤的質地和外觀往往與腫瘤主體部分相似，一般呈灰白色且較正常腦組織更易出血，在切除過程中，要注意保護神經纖維和血管。對於侵及腦室壁的腫瘤，術前MRI可以見到強化的腦室壁和脈絡叢。在切除這類腫瘤的時候，最好能夠將受累的腦室壁和脈絡叢一起切除。
7、合理使用外引流的原則
對於巨大腦膠質瘤，特別是惡性膠質瘤，在腫瘤切除後手術殘腔的滲液較多，且蛋白含量極高，不容易參與正常的腦脊液循環，而在局部形成密閉的腔，進而產生明顯的佔位效應。如果在殘腔內留有外引流管，就能夠將滲出液及時引出，既能夠降低顱內壓，也減少了術後脫水藥物的使用。對於巨大腫瘤在手術切除以後，由於腦組織塌陷明顯，術後極易出現硬膜下或硬膜外積液，甚至是顱內血腫，此種情況下，留置一枚硬膜外引流管就能夠避免顱內積液或血腫的出現。根據我們的經驗，引流管的留置時間以3～5天為宜。
8、遵守“無瘤”原則
雖然腦膠質瘤罕見轉移到顱外，但是很多腫瘤能夠隨著腦脊液沿著腦室或蛛網膜下腔進行播散，特別是間變星形細胞瘤和膠質母細胞瘤[6]。因此，整個手術過程中都要遵守“無瘤”原則，最好單獨使用切除腫瘤的手術器械和棉片。對於沒有累及腦室的腫瘤，術中不應該開放腦室，生理鹽水沖洗時，要及時把水吸走，不要把水溢到瘤巢以外。對於累及腦室的腫瘤最好不要衝洗，以免造成腫瘤沿腦室播散。
9、儘量保留骨瓣的原則
骨瓣復位對提高患者的生活質量至關重要。如果缺失一塊顱骨患者就不敢去參加各種社會活動，就會對患者的心理產生不良的影響，悲觀消極的情緒會直接影響患者的生活，甚至是使患者無法從事工作。所以，除非萬不得已，一般情況下還是要儘量將骨瓣復位。
10、儘量恢復原貌的原則
手術會對患者的肉體和精神帶來一定的打擊，但是如果能夠恢復患者的原貌，外觀上不易看出患者接受過手術，就會對患者的心理產生積極的影響，增強患者生活和工作的信心。所以，作為一名優秀的神經外科醫生，不僅要注重顱內的操作，也要關注手術對患者外觀的影響，儘量把手術對患者外貌的影響降低到最小程度。
