顱內生殖細胞腫瘤

　　生殖細胞腫瘤（Germ Cell Tumors  GCTs）
　　第一章    概    述
　　顱內生殖細胞腫瘤是一類有特殊的病理性質、臨床表現和治療方法的腫瘤，它起源於胚生殖細胞，依照世界衛生組織(WHO)在1993及2000年的分類(表1)，有以下類型。
　　表1：生殖細胞腫瘤的分類（WHO,2000）
　　1．生殖細胞瘤(Germinoma)
　　2．畸胎瘤(Teratoma)
　　a)未成熟性(Immature teratoma )
　　b)成熟性(Mature teratoma)
　　c)畸胎瘤惡性轉化(Teratoma with malignant transformation)
　　3．胚胎癌(Embryonal Carcinoma)
　　4．內胚竇瘤(Endodermal sinus tumors)
　　又稱卵黃囊瘤(Yolk sac tumor)
　　5．絨毛膜上皮癌(Choriocarcinoma)
　　6．混合性生殖細胞腫瘤(Mixed Germ Cell Tumors)
　　GCTs的6種亞型又可分成2大類：即生殖細胞瘤和非生殖細胞瘤性生殖細胞腫瘤(Non-Germinomatous Germ Cell Tumors, NG-GCTs)。GCTs的發生部位絕大多數在中線附近，如鞍區和松果體區，除了腫瘤佔位效應、壓迫鄰近的腦組織外，還可梗阻腦脊液循環，引起顱內壓增高和腦室擴大；壓迫垂體-下丘腦引起內分泌功能紊亂；尚有些瘤細胞自身產生內分泌激素(如HCG)引起性早熟等，故這類腫瘤有其獨特的臨床表現。隨神經放射學上的進展，電子計算機斷層掃描（CT）及磁共振成像（MRI）為診斷提供了重要幫助，常可憑臨床表現，結合放射學影像即可做出初步診斷。近10餘年來，對本病的認識不斷深化，在治療上已取得了很大進步，文獻報道有不少惡性腫瘤患者也可獲得長期存活。
　　第三章  臨床表現
　　依據腫瘤部位、性質、大小等因素決定其症狀和體徵。腫瘤在松果體區一般引起顱壓增高和眼球運動障礙；鞍區可有多飲多尿和發育遲滯；底節丘腦則為輕偏癱等。
　　一 松果體區CGTs的臨床表現
　　腫瘤位於松果體區，早期壓迫導水管可有顱壓增高，繼之壓迫動眼神經核可導致眼球垂直運動障礙，晚期壓迫四疊體下丘造成聽力減退、壓迫小腦上蚓部或小腦上腳造成走路不穩等，一般病程較短，自20天～1.5年，平均為4個月。
　　1  顱內壓增高
　　腫瘤突向第三腦室後部梗阻導水管上口，有時使整個導水管受壓變扁而狹窄，甚至閉鎖以致發生梗阻性腦積水而顱內壓增高，表現為頭痛、嘔吐及視乳頭水腫，其他尚有視力減退（視神經繼發性萎縮）和雙側外展神經麻痺等。Hoffman(1991)報告32例松果體區生殖細胞瘤有顱壓增高27例（84.4％）；Sugigama(1994)報告松果體區生殖細胞瘤顱壓增高為100％，Bruce(1995)報告160松果體區腫瘤顱壓增高佔90％，其中需做V-P分流者佔1/3。Matsutani(1997)報告79例GCTs，75例有顱壓增高（94.9％）。
　　本組松果體區生殖細胞瘤46例中有視乳頭水腫者41例（89.1％），而此部位的畸胎瘤34例中視乳頭水腫者32例（94.1％），這可能與畸胎瘤生長更大及較硬韌有關。
　　2  四疊體受壓綜合徵（又稱Parinaud綜合徵）
　　腫物壓迫中腦背蓋部的動眼神經核，表現為眼球垂直方向運動障礙，瞳孔散大或不等大。Parinaud(1883)首先提出松果體區腫瘤可造成眼球上視不能，伴瞳孔散大及對光反應喪失，但調節反應存在，這與影響動眼神經在中腦內的核團有關，一般我們將眼球上視不能也可稱為Parinaud綜合徵（圖3－1），因實際工作中查到完全典型的Parinaud綜合徵並不多見。有人將此綜合徵也稱作中腦背側綜合徵或導水管綜合徵。病人可有不同程度的眼瞼下垂（圖3－2），瞳孔不等大，眼球上視或下視不能等。
　　松果體區腫瘤Parinaud綜合徵的發生率各家報告有較大的差別，Jennings(1985)報告Parinaud綜合徵在松果體區的非生殖細胞瘤性生殖細胞腫瘤（NG-GCTs）出現的比率為34％；Hoffman(1991)報告32例兒童松果體區生殖細胞瘤中僅8例（25％）有此徵出現。而Bruce(1995)報告松果體區腫瘤有Parinaud綜合徵者高達75％。Sugiyama(1994)報告松果體區生殖細胞瘤11例中有9例發現此徵（81.8％）。Matsutani(1997)報告松果體區腫瘤有Parinaud綜合徵者佔72.4％。Choi(1998)報告松果體區生殖細胞瘤有此徵者佔53.3％。
　　我們松果體區生殖細胞瘤46例中有上視不能者15例（32.6％），而此部位的畸胎瘤34例中有上視障礙者14例（41.2％）。我們認為Parinaud綜合症的發生率與腫瘤大小、形態、部位和腫瘤性質有很大關係，一旦有此徵出現，不僅提示腫瘤部位，也預示著腫瘤較大且中腦受壓已較嚴重。畸胎瘤此症發生率在本組較生殖細胞瘤高出近10％，其原因是否與腫瘤的硬度較大壓迫作用明顯有關值得我們思考。
　　3 內分泌症狀
　　① 性早熟：多數性早熟為松果體區畸胎瘤(圖3－3 )，極少數表現為性徵發育停滯或不發育。有作者指出松果體的浸出液可提出半提純物，過去曾被稱為抗促性腺激素因子(Antigonadotropic factor)，現稱為褪黑激素(Melatonin)，它可抑制垂體前葉的功能，特別是降低垂體前葉內促性腺激素的含量和減少這種激素的分泌。兒童和青春前期松果體腺體的功能十分活躍，因而抑制了性徵發育；到青春期開始，逐漸退化而使性徵得以發育。這可以解釋兒童松果體區腫瘤破壞了松果體腺的正常分泌，使其性徵提前發育而顯示性早熟(Precocious puberty)。當然這是一種假說，實際上性早熟的機理十分複雜，有待於進一步研究。奇怪的是松果體區畸胎瘤絕大多數為男孩，本組有性早熟者6例，皆為男孩畸胎瘤患者（佔松果體區畸胎瘤34例的17.6％），而無1例松果體區生殖細胞瘤有性早熟體徵。
　　② 內分泌紊亂：也可有尿崩症：多見於松果體區生殖細胞瘤患者，可能松果體區生殖細胞瘤脫落的瘤細胞種植到漏斗隱窩，而發生垂體柄附近的生殖細胞瘤有關，松果體區生殖細胞瘤在CT及MRI上能顯示三室前部有較小的腫瘤。亦有的患者雖然有多飲多尿，但鞍上未見到明顯的影像學異常，是否與第三腦室前部擴張影響丘腦下部分泌的激素變化有關，也可能是腫瘤細胞浸潤至丘腦下部尚未達到影像學改變的程度。臨床上我們已遇到這種情況不止一例，而本組有多飲多尿的為7例（15.2％）。
　　4  其他腦受壓徵
　　①  腫瘤生長較大時可壓迫四疊體下丘或內側膝狀體而出現聽力減退，本組有聽力減退者5例，其中4例為畸胎瘤，佔此部位畸胎瘤34例的11.8％，而生殖細胞瘤在此部位聽力有損害者僅2例。
　　② 小腦體徵：腫瘤向後下發展可壓迫上蚓部和小腦上腳，出現軀幹性共濟失調及眼球震顫。Poppen(1968)報告45例中有小腦體徵者7例（15.6％）；Shokry(1985)也指出腫瘤侵及小腦可引起共濟失調。本組引起軀幹性共濟失調者4例（11.8％），皆為松果體區畸胎瘤患者，有1例為本病的首發症狀。這幾例皆為腫瘤較大，且向下生長，壓迫小腦上蚓部甚至擠壓小腦與腦幹的聯繫纖維，故表現為走路不穩。
　　③ 少數可有癲癇發作，單側或雙側錐體束徵，甚至可昏迷，為顱內壓增高、顱內腫瘤播散或中腦受壓所致。
　　二 鞍上CGTs的臨床表現
　　傳統上認為生殖細胞瘤第一位發生在松果體區，第二位發生在鞍上,Huh(1996)報告發生率後者超過鬆果體區而居首位,因病理學特點與松果體區生殖細胞瘤相同，故稱為鞍上生殖細胞瘤（Suprasellar germinoma）。Matsutani(1997)稱鞍上生殖細胞瘤為神經垂體生殖細胞瘤(Neurohypophyseal germinoma)。生殖細胞瘤在此部位可發生在鞍內，也可從鞍內向鞍上生長，如稱之為鞍區生殖細胞瘤(sellar region germinoma)更為貼切。本文中沿用“鞍上”這一名詞主要是和大多數國外文獻保持一致。通常鞍上生殖細胞瘤表現有“三聯徵”：即尿崩症、視力減退和垂體功能低下。
　　1 尿崩症
　　此部位腫瘤起源於神經垂體，早期浸潤和破壞垂體後葉引起尿崩症，90％以上的病例以尿崩症做為首發症狀，常常多年一直被當做“原發性尿崩症”來對症治療，直到視力視野損害才被發現為鞍上生殖細胞瘤。Takeuchi(1978)報告鞍上生殖細胞腫瘤有尿崩者佔83％；Sugiyama(1994)報告鞍區生殖細胞瘤有尿崩症者佔92.3％；Matsutani(1997)報告50例位於神經垂體的生殖細胞腫瘤中有尿崩症者佔86％。我們位於鞍上的生殖細胞瘤47例中，症狀為多飲多尿者佔89.4％（皆為首發症狀），而鞍區畸胎瘤9例中有尿崩症者7例（77.8％）。為了能做到鞍上生殖細胞瘤的早期診斷，我們應對有尿崩症的兒童一律做CT或MRI檢查，因我們有6例鞍上生殖細胞瘤尿崩症的病史超過4年遲遲未能引起重視，直到出現視力視野障礙才被確診。即使這樣，也有漏診的可能性。如我們遇到1例11歲的女性患者，在5歲時有多飲多尿，6歲時行MRI檢查“顱內未見異常”，診斷為“中樞性尿崩症”應當比較明確。但3月前因頭部輕微外傷後行CT檢查發現鞍區有佔位性病變，經MRI檢查發現鞍上腫物，注藥後有明顯強化，考慮為鞍上生殖細胞瘤，經實驗性放療20Gy後腫瘤基本消失，從而證實了該診斷。此病例說明有尿崩症患者的早期影像學可無異常（或未注意垂體柄的變化），不能輕易的排除鞍上生殖細胞瘤；同時說明有的生殖細胞瘤雖屬惡性，但在臨床上生長可極為緩慢。2005年4月我們遇到2例患者，現介紹如下。1例為9歲女孩，5歲時多飲多尿，行MRI檢查顯示垂體柄輕度增粗（圖3－4a），2年後複查MRI顯示垂體柄較前明顯增粗，仍未引起重視，仍診為“中樞性尿崩症”給予對症治療。9歲時主訴視力下降1月，查雙眼視力只有光感，MRI顯示鞍上佔位已很明顯（圖3－4b,c），考慮為生殖細胞瘤給以放療，僅2次（4Gy）放療後眼前可見手的晃動，5次（10Gy）後患兒眼前1米內可見指數，複查MRI顯示腫瘤大部消失（圖3－4d）。另外1例為21歲的女性患者，18歲時因多飲多尿半年到當地醫院就診，行MRI檢查報告未見異常（複習當時MRI，可見垂體柄已經輕度增粗伴有強化，圖3－5a），當時給予對症治療；19歲時複查MRI顯示垂體柄已經增粗明顯，直徑達6mm（圖3－5b），繼續對症治療；21歲時因視力下降2月再次行MRI檢查顯示鞍內及鞍上有腫瘤，直徑達2.5cm，有明顯強化（圖3－5c），我們考慮為鞍區生殖細胞瘤，已囑其放療，該患者正在隨診。該兩例患者在當無視力視野改變前病史已有3～5年。所以我們應當對兒童和青少年初診為“中樞性尿崩症”的患者保持警惕。需要指出的是尿崩症患兒在放療後腫瘤雖然消失，尿崩症狀改善或緩解的患兒不到半數，多數患兒仍需口服或注射抗利尿的藥物來維持正常生活。多數有尿崩症者皆有消瘦，面色蒼白或萎黃，皮膚乾燥，發育矮小，故一般可稱為“瘦小枯乾”。對這種病人一定要每1－2年行神經影像學（CT或MRI）檢查，並重點注意鞍區有無生殖細胞瘤的依據，以免延誤病情，造成無法挽回的視力損害。
　　2 視力視野障礙
　　腫瘤浸潤和壓迫視神經及視交叉可引起視力視野障礙，Takeuchi(1978)報告32例鞍上生殖細胞瘤中有視力視野障礙者佔78％，主要表現為視力減退，視野多為雙顳側偏盲，個別有同向性偏盲或視野縮小。Sugiyama(1994)報告鞍區生殖細胞瘤有視力減退者佔38.5％；Yoshida(1998)報告51例鞍上生殖細胞瘤首發症狀為視野缺損者達23例（45.1％），皆先在眼科檢查，其中雙顳側偏盲佔33％，同向性偏盲佔29％。
　　本組生殖細胞瘤47例中有視力減退者21例（44.6％），視野多為雙顳側偏盲和視野縮小；而畸胎瘤9例中有視力減退者6例（66.6％）。視力視野檢查在小兒多不合作，而大齡兒童一定要做正規的視力視野檢查，對該病的診斷和治療皆有幫助。
　　3 垂體前葉功能減退
　　腫瘤浸潤和壓迫垂體前葉，造成其內分泌功能減退，兒童表現為發育停滯（矮小及性徵不發育），成人可性慾減退、陽痿或閉經等。Takeuchi(1978)報告鞍上生殖細胞瘤兒童生長髮育停滯者佔39％（生長激素或性腺激素分泌減少所致），成人性功能減退者17％。Matsutani(1997)報告12歲以上女孩14例中13例（93％）有閉經（原發性或繼發性），而33例15歲以下的兒童中10例（30％）出現生長髮育停滯。Sugiyama(1994)報告鞍區生殖細胞瘤有垂體功能低下者佔53.8％。本組鞍區生殖細胞瘤15歲以下者38例中有22例生長矮小和性徵不發育（57.9％）；16歲以上者9例中有停經或性慾減退者6例（66.6％），其中2例女性除停經外尚有溢乳，血液檢測PRL明顯增高。因為任何腫瘤只要影響到下丘腦者皆可引起PAL增高，並非只有垂體泌乳素腺瘤所獨有。故總的垂體前葉功能減退者本組共有28例（59.6％）。
　　4 其它症狀
　　腫瘤生長較大可梗阻室間孔（Foramen of Monro），造成顱壓增高，雙側腦室擴大，表現為頭痛、嘔吐，本組有8例（17.0％）；Sugiyama(1994)報告有顱壓增高者23.1％。本組有1例出現癲癇發作（顱內廣泛播散），有1例鞍區生殖細胞瘤男孩有性早熟。這種情況Kilanaka(1994)報告1例6歲女孩為鞍上未成熟畸胎瘤引起HCG增高導致性早熟。Matsumura(1998)報告2例兒童生殖細胞瘤，皆為男孩，1例在底節，另一例位於松果體區，患兒同時存在Down’s綜合徵（即先天性心臟病，胃腸道疾病和代謝疾病），文獻上報告13例腦瘤合併Down’s綜合徵，其中11例組織學證實的腦瘤中10例為生殖細胞瘤。如海綿竇受累可出現頭痛、視力下降和眼肌麻痺。生殖細胞瘤也有位於鞍內並突向鞍上者，如Poon(1988)報道1例，為28歲女性，有左海綿竇綜合徵，經活檢後病理證實為鞍內生殖細胞瘤侵入左側海綿竇內。
　　三 基底節GCTs的臨床表現
　　顱內GCTs好發於松果體區和鞍區，發生在基底節和丘腦者相對少見，但明顯比顱內其他部位發生率高。Anno(1990)報告此部位生殖細胞瘤發生率為5～10％。基本上只發生於男孩，文獻上僅報告過2例發生在女孩(Tamaki,1990及Ono,1986)，邱曉光2004年統計的北京普仁醫院行放療的基底節生殖細胞瘤31例中女性患者僅1例，男女比例為30:1。其臨床表現和神經影像學各有特徵。
　　本病主要表現為進行性輕偏癱，開始可先在上肢或下肢，進展緩慢，病史多數在1年以上，和影響椎體束所致的輕偏癱的表現有所不同，即因影響基底節所致的錐體外系損害症狀，如表現為一側肢體動作笨拙，有時手指有不自主扭曲，下肢活動的準確性差，但其肢體肌力下降的程度並不嚴重，說明病變影響錐體外系的程度大於影響錐體束，這於病變主要損害基底神經節有關。文獻報告基底節生殖細胞瘤幾乎皆為男孩，女孩偶見。Higano(1994)報告6例底節和丘腦的生殖細胞瘤，皆為男孩，表現為慢性進行性偏癱者5例，有1例有性早熟，其中MRI有3例可見同側腦幹萎縮，其中同時有半球萎縮者1例。Nagata(1998)認為引起半球萎縮的原因為Wsllerian變性，即腫瘤浸潤和毀壞了腦的白質，尤其是內囊的神經纖維是發生皮層萎縮的原因；他報告1例女孩12歲，右側肢體進行性力弱2年，CT顯示左底節有鈣化灶，MRI顯示病灶在尾狀核、豆狀核及內囊前肢，CT及MRI注藥均無強化，同側大腦半球有萎縮，患側腦室擴大和輕度同側移位，T2像為高信號；HCG、AFP及CEA均為陰性。印象為生殖細胞瘤或膠質瘤而行左額開顱腫瘤次全切除，病理證實為生殖細胞瘤，術後行全腦放療36Gy，隨診已4年，能正常在校學習。本病晚期才出現頭痛、嘔吐等顱壓增高症狀，這是因為腫瘤體積巨大，不僅其佔位效應明顯，同時梗阻腦室系統引起腦積水導致顱內壓增高所致。個別病人還出現小腦神經機能聯繫不能，強迫症，侷限性癲癇等症狀。
　　本組11例皆為男性，最小7歲，最大32歲，平均為9.2歲，首發症狀皆為進行性一側肢體力弱，顱壓增高不多見，有視乳頭水腫者僅2例。應當指出一側肢體肌力下降的患兒在行MRI檢查時可能為正常或在基底節有輕微的異常信號。局部腦室（主要為側腦室額角）不僅沒有受壓，反而向同側輕度擴張，此時常常排除了膠質瘤的可能性。在1－2年後可見同側的側裂池增寬，臨近皮層可有輕度萎縮，底節的病灶可稍有增大，這種情況下應當高度懷疑基底節生殖細胞瘤。我們遇到一例16歲的男性患兒，左側肢體笨拙並肌力下降1個月，MRI檢查未見異常。9個月後複查MRI仍無異常。2.5年後第三次行MRI檢查，見右基底節有高信號影，佔位效應不明顯。實驗性放療18Gy後腫瘤消失，證實為生殖細胞瘤（圖3－6a~d）。有的患兒肢體肌力下降可長期保持在某一程度不變，我們有一例病史長達7年之久。
　　此外，基底節及丘腦生殖細胞瘤患者除有輕偏癱外，少數患者尚有智力減退和性早熟。我們近來遇到16例連續診斷明確的基底節及丘腦生殖細胞瘤中有智力減退和行為異常者有3例，性早熟者有2例，故年齡在10歲左右的男性患者有部分輕偏癱症狀，同時患側伴有錐體外系症狀（肌張力改變，不自主運動及動作笨拙等），少數患者智力減退和性早熟，CT及MRI可見基底節病變佔位效應不明顯（晚期腫瘤巨大者例外），局部皮層有萎縮，附近腦室額角輕度擴張，這種情況下，考慮為生殖細胞瘤的幾率極大。有文獻報道兒童基底節腫瘤中有50％為生殖細胞瘤。我們的經驗是神經膠質瘤多位於丘腦累及基底節區，而生殖細胞瘤則主要位於基底節而累及丘腦，這對於兩者的鑑別診斷有一定的參考價值。
　　由於生殖細胞瘤對周圍組織的浸潤和瘤細胞脫落在CSF中引起種植和播散，國外文獻從臨床上將生殖細胞瘤分為單發性、多灶性和播散性三種。我們早年將顱內生殖細胞瘤分為單發性、種植性（顱內有2個病灶）和播散性（腦室內和/或脊髓有3個或以上腫瘤廣泛性種植），這樣更反應出顱內GCTs的生物學特性。但我們近年發現有的病例在鞍上和底節同時存在有生殖細胞瘤，經放療後腫瘤消失，這種現象用腫瘤種植的理論難以解釋。其後又有一例男性患者，16歲，在鞍上和松果體區同時存在多囊性腫瘤，鞍上腫瘤直徑約4釐米，松果體區腫瘤直徑約1.5釐米。我們的初始印象為：鞍上未成熟畸胎瘤並松果體區種植可能性大，也不排除生殖細胞瘤。經實驗性放療無效，後經外院行鞍上腫瘤的活檢證實為“成熟畸胎瘤”。經兩次手術分別將兩個部位的腫瘤切除後病理診斷與活檢一致。該病例進一步證明腫瘤“多灶性”發生的學說（即：兩個部位的畸胎瘤同時或先後發生）比較可信。因為良性畸胎瘤發生其他部位種植的機會很小，因此同時存在兩個良性畸胎瘤只能用多灶性學說解釋。
　　GCTs在蛛網膜下腔播散可有腦膜刺激徵。有些惡性GCTs不僅在顱內經腦脊液發生播散和種植，還可通過血源性向顱外播散。有報道稱絨癌、胚胎癌和生殖細胞瘤顱外轉移的發生率為3％，主要轉移到肺臟和骨骼。我們兩年來連續遇到2例惡性NG-GCTs發生肺轉移，一例為未成熟畸胎瘤，一例為含有內胚竇瘤成分的混合性GCTs。                                    （羅世祺 李春德）
　　第五章  診斷和鑑別診斷
　　一、診 斷
　　（一）松果體區GCTs的診斷
　　男性兒童有頭痛、嘔吐和視乳頭水腫，眼球上視困難應考慮松果體區佔位性病變，此時應行CT檢查，如平掃示松果體區有等或稍高密度實性腫物，有中心或周邊彈丸狀鈣化或散在細小鈣化斑，尤其是腫物呈蝴蝶形或腫瘤前緣有小楔形切跡，注藥後呈明顯均勻一致強化，第三腦室前部及雙側腦室中度擴張，首先考慮為生殖細胞瘤。 MRI明顯優於CT， T1加權像為等或稍低信號，T2像為高信號，注藥後有均勻一致明顯強化。MRI顯示鈣化明顯不如CT，但對於較小佔位或腫瘤有播散和種植的顯示要比CT清晰。如MRI顯示：① 腦室壁廣泛種植或腦室腔內棉絮狀陰影。②松果體區和鞍上各有一個大小不等的腫物。此時即使不行活檢即可明確考慮為顱內生殖細胞瘤。
　　松果體區畸胎瘤年齡較生殖細胞瘤偏低，幾乎皆為男性。CT和MRI為多房囊性、結節狀或分葉狀的低密度多囊性病變。CT值低於腦脊液而與脂肪，可有骨骼或牙齒的鈣化影。MRI顯示T1像為多房性混雜信號，T2像為高信號，注藥後有不均勻強化，強化部分為腫瘤囊壁和實質區，如實性部分多且邊緣模糊不清者多為未成熟性畸胎瘤。但成熟或未成熟性畸胎瘤術前準確判定其性質是很困難的。有時病理診斷也可能出現誤診的情況。
　　（二）鞍上GCTs的診斷
　　兒童或青少年首發症狀為尿崩症，女性多於男性，常伴有消瘦和發育矮小。症狀持續數月或數年後可出現視力下降。CT示鞍上等或低密度影，無鈣化。MRI在T1像可見鞍上（確切位置應在漏斗隱窩附近）有等或低信號佔位性病變，T2像為均勻一致的高信號，注藥後有均勻或不均勻的強化。應考慮鞍上生殖細胞瘤可能性大。
　　鞍上畸胎瘤絕大多數為未成熟性或惡性。CT和MRI可見鞍區混雜信號或多囊性佔位，注藥後可有明顯強化。首發症狀也可多為多飲多尿，但發生率低於生殖細胞瘤，前者大約為50－70％，而生殖細胞瘤則為95％～100％。
　　（三）基底節GCTs的診斷
　　基底節生殖細胞瘤幾乎皆累及丘腦，多數學者稱之為基底節和丘腦生殖細胞瘤，約佔所有顱內生殖細胞瘤的5－10％，居第三位。絕大多數為男性患兒，我們至今僅遇到1例為女性患兒。表現為對側肢體肌力下降，少數可有不自主運動，病史較長。CT可見基底節和丘腦有混雜密度病變，有時可呈多囊性，多數有鈣化，注藥後有不均勻強化，有時出現一側肢體肌力下降較長時間後才出現影像學改變。MRI在T1像可見信號不均或多房性病變，周圍腦組織多數無水腫，佔位效應不明顯（病變體積與腦室受壓移位程度不呈比例），注藥後可有不均勻強化，有些病例同側腦皮層可見有萎縮。
　　根據以上典型的症狀、體徵、腫瘤標記物及影像學改變來診斷GCTs並不困難，但不能根據臨床印象就開始治療，我們建議對不典型表現者或甚至臨床上典型GCTs的進一步確診可採取以下方法：
　　1）腫瘤活檢
　　活檢為確診生殖細胞瘤的首選方法，在絕大多數情況下可做出確切診斷，為下一步的治療提供可靠的依據。隨著立體定向技術在各大醫院的逐漸開展和成熟，活檢併發症明顯降低，越來越多的患者能接受立體定向活檢，然後再決定是否行放療或/和化療。但這畢竟是一項侵襲性檢查，它有一定的危險性（1－3％），況且活檢的花費較高，對很多患者來講經濟上也有一定負擔。因此結合病情、影像學及腫瘤標記物，對懷疑為生殖細胞瘤的患者行“實驗性放療”尚不失為一種簡便、經濟和比較準確的方法。故我國在相當長的歷史時期仍會發揮其傳統的優勢。
　　2） CSF細胞學檢查
　　此項檢查基於生殖細胞瘤或惡性NG-GCTs的瘤細胞常常脫落於CSF中，此時取CSF送病理科做細胞學檢查，有些可查到瘤細胞，此時結合臨床可確診為顱內GCTs。做此項檢查患者顱內壓不高時才可獲取CSF。
　　3） 腫瘤標誌物
　　如前述，如腫瘤標誌物陰性，不能完全排除GCTs，但如陽性對顱內GCTs診斷有很大參考價值。僅PLAP升高應考慮為生殖細胞瘤。如HCG和AFP皆高應考慮為胚胎癌或混合性GCTs。AFP升高明顯提示可能為內胚竇瘤或有內胚竇瘤成分的混合性GCTs，HCG輕－中度升高表明可能為含有合體滋養層鉅細胞（syncytiotrophoblastic giant cells, STGC）的GCTs。而HCG若>1000mIU/mL，則考慮為絨癌或含有絨癌成份的混合性生殖細胞腫瘤。我們遇到1例患者，其HCG>10000mIU/mL，手術後病理診斷為絨癌。腦脊液中的腫瘤標記物較血清中的高5～10倍或更高。
　　4） 試驗性放療
　　這種方法是由於生殖細胞瘤對放射線有極高度的敏感性，有時極小的劑量可取得戲劇性效果。國外文獻報道過做幾次CT檢查腫瘤後即消失。我們在外院遇到1例患者女性13歲，因多飲多尿就診，CT及MRI檢查確定為鞍上腫瘤，突入第三腦室，已梗阻室間孔，但在2周後手術探查鞍上及第三腦室均未找到腫瘤，複查 CT示腫瘤已完全消失，考慮為生殖細胞瘤在CT檢查後消退。我們近來還遇到1例兒童考慮鞍上生殖細胞瘤，表現為多飲多尿和視力減退（視力已極差），只放療一次（2Gy）家屬顧慮失明拒絕繼續放療而要求手術治療，但手術前複查CT（放療後3周），發現腫瘤已基本消失（縮小大於90％），險些造成手術的“陰性探查”。傳統上國內外皆把試驗性放療定為20Gy，達到此劑量後複查CT，如腫瘤縮小＞80％，可以確診為生殖細胞瘤。圖5－1~11為各部位生殖細胞瘤實驗性放療前後的影像學變化，其中圖5－17~21為一鞍上生殖細胞瘤患者，多飲多尿病史長達7年之久，經實驗性放療後腫瘤縮小大於50％，經放、化療後腫瘤完全消失。因此我們反覆強調對多飲多尿患兒不能輕易做出“中樞性尿崩症”的診斷，定期複查是很有必要的。Asai及Schwartg(1989)指出20Gy對兒童來說也可有不同程度的後遺症，故主張先做活檢而不做實驗性放療。但我們也遇到放療5Gy或10Gy腫瘤基本消失的病例，故今後可考慮試驗性放療定為10Gy則更為穩妥，因放射線劑量的增加對人體的損傷是人所共知的，如實驗性放療失敗者應當考慮為NG-GCTs或膠質瘤的可能性。但我們也遇到過對放療反應遲緩的病例：有一例兒童考慮為鞍上生殖細胞瘤，試驗性放療20Gy，結束後複查CT，見腫瘤縮小不明顯；2月後患兒來我院要求手術，術前常規復查CT，腫瘤已完全消失；再做MRI檢查，亦未發現腫瘤殘餘，這說明該患者生殖細胞瘤診斷基本成立，但對放療反應如此遲緩應警惕是否有極小量的NG-GCTs成份存在。我們也遇到過試驗性放療有效，繼之完成局部放療，複查MRI後發現腫瘤完全消失，但半年～2年後腫瘤迅速增大，手術探查證實為未成熟畸胎瘤。有些病例放療後腫瘤不縮小反而增大（至少3～4例），手術證實為未成熟畸胎瘤或絨癌，我們考慮為瘤細胞受放射線的刺激而生長加速的結果。以上是我們治療過程中的一些經驗和體會，供大家參考。
　　5） 試驗性化療
　　以順鉑（PDD）為基礎的化療對顱內生殖細胞瘤有極好的效果。Choi（1998）認為臨床結合影像學高度疑為生殖細胞瘤時可“試驗性化療”，他採用2個療程的以順鉑為主的化療方案，生殖細胞瘤可迅速縮小甚至完全消失，可通過CT及MRI複查證實。自93年開始我們也開展“試驗性化療”，至今共做了有20餘例（我們把手術證實或復發的病例均予剔除），我們用的藥物為順鉑、甲氨喋呤（MTX）、長春新鹼（VCR）和平陽黴素（Pen），可稱為VMPP方案，4天為一個療程，僅一個療程，這些患者的腫瘤縮小大於80％，多數縮小超過90％，故這些患者為生殖細胞瘤可以確定無誤。
　　下面介紹我們曾採用實驗性化療治療過的典型病例(圖5－12~16)。
　　病例1： 男性，13歲。頭痛、多飲多尿一年餘伴視力減退及不規則發燒，外院行CT檢查可見松果體區及鞍上各有一個腫物，腦室明顯擴大（5-12a,b）。外院行V-P分流術後頭痛好轉，但病人出現嗜睡，走路不穩。來診時坐輪椅。查體：神清，精神弱，雙視乳頭水腫並繼發視乳頭萎縮，視力：左0.08，右0.4，雙顳側偏盲，雙眼上視不能，四肢肌張力低下，雙側病理反射（+）。入院後尿量5000-6000/日。電解質檢查發現有低鉀和低鈉。
　　入院後調整電解質到正常，用VMPP方案行第一療程化療，反應較輕，2周後病人情況明顯好轉，可下地活動，尿量減少接近正常。一月後複查CT，見腫瘤縮小大於90％，繼之行第二療程化療，視力明顯好轉，左：0.6，右：1.0，視野恢復正常，複查CT，腫瘤基本消失（圖5-12c）出院後全腦放療30Gy，2個月後複查MRI，腫瘤完全消失（圖5-12d）。
　　隨診：每1-2年複查CT或MRI，未見腫瘤復發，至今已8年，能正常生活和學習（圖5-12e）。
　　病例2 ：男性， 11歲。頭暈半年，頭痛伴嘔吐20天，走路逐漸不穩，當地醫院行CT檢查報告：松果體區腫瘤（圖5-13a）。查體：神清，嗜睡，反應遲鈍，雙視乳頭水腫，雙眼上視不能，雙耳輕度神經性耳聾，共濟運動差，雙側Babinski徵（+），Romberg徵（+）。MRI示松果體區巨大腫瘤，中腦背蓋已消失。（圖5-13b~e）。
　　入院後第二天行V-P分流術，頭痛好轉，但眼球上視障礙較前加重，精神更差。用VMPP方案第一療程化療，反應輕微，三週後複查CT，腫瘤縮小90％，聽力及眼球上視障礙完全恢復，病理反射消失。四周後，第二療程化療結束後一個月複查MRI見腫瘤完全消失，腦幹形態及位置已經恢復（圖5-13f,g），證實腦幹的高度可塑性。複查CT未見異常，化療後低劑量放療。
　　已隨診8年，生長髮育正常，比其父親高半頭，CT複查未見覆發（圖5-13h），已上大專，學習全班名列前茅（圖5-13i）。
　　病例3 ：女性， 26歲。陣發性頭痛半年，加重20天伴嘔吐、視力減退。CT檢查可見松果體區腫物，腦室擴大，注藥後有明顯強化（圖5-14a）。查體：神清，雙視乳頭水腫，雙眼球活動尚好，病理反射（―）。
　　入院後第二日行V-P分流術，術後病人神志差，（由清醒發展至淺昏迷），雙側病理徵（+），複查CT可見腦室縮小（圖5-14b），MRI檢查可見松果體區巨大腫物（圖5-14c~f）。
　　用VMPP方案開始行第一療程化療（調整減少藥量為正常劑量的80％），用藥後第三天高燒40度，昏迷加深，但化療結束後1周患者神志清楚，精神好，病理反射消失。後步行出院。30天后複查MRI顯示腫瘤近全消失（圖5-14g）。後經局部放療35Gy，一年後複查MRI，未見腫瘤復發（5-14h）。
　　隨訪已8年，正常生活、下地勞動併兼做小生意，無任何復發跡象。
　　病例4 ：男， 12歲。陣發性頭痛1月餘，加重2周伴噁心嘔吐。查體：神清，雙視乳頭水腫，雙眼球上視輕度受限，餘神經系統檢查無明顯異常。CT強化掃描可見第三腦室後部有腫物，左側額角有種植轉移（圖5―15a）。MRI可見第三腦室後部及左側腦室額角皆有腫物（圖5-15b,c）。印象為：松果體區生殖細胞瘤腦室內播散。
　　用VMPP第一療程化療，反應較輕，一月後複查CT，腫瘤已完全消失（圖5-15d），繼之第二療程化療，5周後全腦放療35Gy，後MRI複查未見腫瘤（圖5-15e）。
　　隨訪已9年，腫瘤無復發，正常生活學習。
　　病例5 ：女， 11歲。多飲多尿1年餘，尿量5000-6000ml/日，尿比重1.006。當地醫院診斷為“原發性尿崩症”，對症治療，無明顯效果。近3月視力減退，近1周視力近於失明。查體：神清，雙視乳頭蒼白，邊緣欠清，視力：右0.06，左眼前數指，餘未見異常。CT及MRI可見鞍上和松果體區各有一腫物，前者更大，直徑分別為3.2cm及2.5cm，第三腦室被擠壓變小（圖5-16a~e）。
　　用VMPP行第一療程化療，用藥後3天高燒39度，第四天噁心、嘔吐及腹脹，血白細胞3200/mm3,對症治療後症狀逐漸消失，1月後複查CT腫瘤基本消失（圖5-16f），第二療程化療結束後複查腫瘤消失（圖5-16g），後行全腦放療35Gy。
　　隨訪已8年，除視力差及輕度多飲多尿外，可正常生活學習。
　　我們實施的“實驗性化療”僅有1例因為膠質瘤而失敗，該患者為女性，20歲，松果體區腫物伴有上頸髓小種植灶，考慮為生殖細胞瘤，爭得病人及家屬同意後施行化療一個療程，但複查MRI發現腫物無縮小，故排除生殖細胞瘤，考慮膠質瘤可能性大，後行開顱探查證實為松果體區室管膜瘤。這也說明此化療方案僅適用於生殖細胞瘤，對膠質瘤基本無效果。我們考慮由於實驗性化療患者的全身反應較大，也有一定危險性，故自1998年以後我們對此方法已被活檢或實驗性放療所取代。
　　第六章  治療和預後
　　顱內GCTs的治療方法的選擇依賴於腫瘤的部位和病理性質，各種GCTs的預後差異很大，每個患者的具體情況也不同，對各類GCTs制定統一的治療方式是不現實的，但多數強調放療、化療和手術的綜合治療。
　　傳統的顱內GCTs分類為生殖細胞瘤(Germinoma)和非生殖細胞瘤性生殖細胞腫瘤（NG-GCTs）。兩類腫瘤治療方法有相似之處，也有不同點，而預後則有很大區別。對生殖細胞瘤主要治療手段為放療和化療，對畸胎瘤而言主要為手術切除，而其他NG-GCTs則必須手術切除，術前和術後加上放療和化療。
　　Sawamura等（1998）按各種GCTs的預後將GCTs分為3大類：①預後好的GCTs包括單發的純生殖細胞瘤和成熟畸胎瘤；②預後中等的GCTs包括伴β－HCG升高的生殖細胞瘤、多發的生殖細胞瘤、未成熟畸胎瘤、含生殖細胞瘤及成熟畸胎瘤或未成熟畸胎瘤成分的混合性生殖細胞腫瘤；③預後差的GCTs包括畸胎瘤惡性變、胚胎癌、內胚竇瘤、絨毛膜上皮癌、或含有上述惡性成分的混合性生殖細胞腫瘤。
　　這種根據預後的分類法對各種GCTs的治療有指導意義。對於預後好的GCTs：單發的純生殖細胞瘤可以單獨用放療治癒，手術（活檢或切除）僅起到診斷作用，放療後的化療是為降低放射劑量、減輕放療副作用，目前多數學者認為化療加低劑量放療更為合理；成熟畸胎瘤可以通過手術全切治癒。對於預後中等的GCTs：多發、播散或伴β－HCG升高的生殖細胞瘤較單純生殖細胞瘤較複發率高且對化療的敏感性不如純生殖細胞瘤。未成熟畸胎瘤即使手術全切也易復發，術後需要輔助放療和化療。預後差的GCTs則生存時間短，僅有少數學者報道化療＋放療＋手術治療後取得較好的療效。
　　一  放射治療
　　（一）普通放射治療
　　放射治療是給一定的腫瘤體積準確、均勻的劑量，而周圍正常組織劑量很小的治療方法，這樣既保證了患者的生存又保證了患者的基本生存質量。普通放射治療,在這裡是指利用X線通過人體體表進行的常規分割的外照射。根治性放療是放射治療的主要任務，生殖細胞瘤是少數可通過根治性放療治癒 的腫瘤之一。生殖細胞瘤的放射致死劑量為3500 cGy，相對於正常腦組織5000 cGy的耐受量，生殖細胞瘤的致死量明顯低於正常腦組織的耐受量。因此，傳統的治療模式――單獨放療也可使生殖細胞瘤患者中的多數得到治癒，但其晚期併發症特別對兒童的智力、生長髮育的嚴重影響越來越受到放療科醫師、患兒家長高度關注。如何降低照射劑量有效減少晚期併發症成為生殖細胞瘤中的一個十分突出的問題。
　　1．生殖細胞腫瘤的放射敏感性
　　腫瘤的放射敏感性是指放射後的效應，是一個十分複雜的問題，其影響因素是多方面的，取決於它們的組織來源、分化程度、腫瘤的大體類型以及病人的一般狀況。如是否貧血、腫瘤有無感染等。影響腫瘤細胞敏感性的四個主要因素為：腫瘤細胞的固有敏感性、是否乏氧細胞、乏氧克隆細胞所佔的比例以及腫瘤放射損傷的修復。放射敏感的腫瘤常常是分化差、惡性程度高的腫瘤，它們易遠處轉移，放射治療局部療效雖好，但由於遠處轉移病人而最終未能治癒，生殖細胞瘤的治療也是如此。邱曉光統計了2000年12月―2003年12月經治的生殖細胞瘤患者中的8例復發病例，均為照射野外復發。生殖細胞腫瘤中常見的生殖細胞瘤和NG-GCTs(包括畸胎瘤、內胚竇癌等)對放射線的敏感性是不同的。純生殖細胞瘤對射線高度敏感，是極少數可以放療治癒的腫瘤之一。而非生殖細胞瘤性生殖細胞瘤因含有多種胚胎成份對射線的敏感性不一。利用二者對放射線敏感的差異，綜合實驗性放療的結果，參考其它臨床資料如CT、MRI的影像學點，AFP、HCG、CEA等腫瘤標誌物的化驗結果，較容易區分出生殖細胞瘤和非生殖細胞瘤性生殖細胞腫瘤。
　　2. 生殖細胞瘤的放射治療歷史回顧
　　幾十年前,生殖細胞瘤還是一種致命的疾病，Camins和Mount (1974)報道了紐約神經科學研究所1944～1973年治療的47例患者中只有18人活過4年。隨著60年代直線加速器及以後CT、MRI在臨床上的應用，特別是近二十年來，生殖細胞瘤的診斷和治療也發生了根本的變化，生殖細胞瘤的放射治療逐漸被神經外科和放療科醫師所採用。人們認知到生殖細胞瘤是對放射線高度敏感的腫瘤，可以不需手術，它的治療效果也發生了巨大的變化。5年生存率明顯升高。Dearnaley等（1990）統計1962年－1969年生殖細胞瘤的5年生存率為62％；1980年－1987年為92％；1990年－1997年為100％。
　　3. 生殖細胞瘤的實驗性放療
　　實驗性放療（Radiation tests）又稱診斷性放療（Diagnostic radiotherapy）是在根據臨床表現、影像學、腫瘤標記物等高度懷疑生殖細胞瘤時，在沒有病理診斷的情況下采用小劑量的放療，根據腫瘤對射線的敏感程度來確定腫瘤性質的方法。即放療作為其治療手段的同時，也已實驗性放療的形式為其診斷的方法。由於生殖細胞瘤對射線具有高度敏感性，經放療後如腫瘤消失或明顯縮小則證明該腫瘤為生殖細胞瘤或至少含有生殖細胞瘤的成分。但實驗性放療是在沒有病理診斷的前提下實施的，需要經驗十分豐富的醫生才能做出決斷，因盲目實施可能給非生殖細胞瘤患者帶來不必要的延誤損傷。隨著神經外科設備和手術技術的提高，立體定向活檢的死亡率和併發症已很低，放療前明確腫瘤性質是可行的。現在很多學者認為，放療前通過手術或活檢明確腫瘤的病理性質是必要的。由於現實情況的限制（腫瘤位置險要、體積小、立體定向設備、經濟條件、學術觀念等），能明確腫瘤性質後再放療的比例仍然不高，生殖細胞瘤的高發地日本也是如此，臨床醫師經常通過典型的臨床表現和影像學特徵以及腫瘤標記物來初步診斷生殖細胞瘤，再採取實驗性放療來進一步加以證實。但放療前明確腫瘤的病理性質的觀點已被越來越多的臨床醫師肯定和接受。必須說明的是有不少文獻報道，活檢可導致腫瘤細胞沿穿刺針孔種植，是放療中不得不考慮的因素。
　　4 放射治療流程。
　　下面以單發鞍區生殖細胞腫瘤的實驗性放療為例，簡要說明放射治療的工作流程。
　　1）接診
　　問清詳細的病史十分重要，鞍區生殖細胞瘤中超過80％的患者有尿崩史，患者早期唯一症狀常常是尿崩，經過數月至數年的變化，才逐漸出現乏力、厭食、消瘦、視力視野等的變化而此時尿崩症狀反而減輕。這是鞍區生殖細胞瘤的典型表現。Ⅲ室後部的生殖細胞瘤患者，就診時往往有腦積水症狀，如症狀輕微沒有劇烈的頭痛、頻繁嘔吐，並不是實驗性放療的絕對禁忌症。此類病人，通過3 C5次照射，腫瘤縮小後，減輕了對中腦導水管的壓迫，腦積水症狀大多能緩解，常常能免除V-P分流。但放療中，要密切注意病情的變化，正確區分放療和高顱壓所致的噁心，嘔吐，必要時CT掃描，隨時分流。需臨床經驗豐富的醫生才能勝任。
　　2）檢查
　　（1）影像學檢查。頭顱及脊髓MR、平掃+增強。瞭解腫瘤在中樞神經系統是否有播散和種植，即使CT上顯示為單發腫瘤也應行MR掃描，避免遺漏腫瘤的早期種植轉移；胸CT、腹部B超排除顱外疾患（縱隔和婦科生殖細胞腫瘤）顱內轉移。
　　（2）腫瘤標誌物檢查。主要包括α―FP、β―HCG、CEA等，主要作用為判斷腫瘤性質、制定治療計劃、估計預後。
　　（3）常規化驗。除了三大常規、肝腎功能等以外，以下尤其重要。①K+、NA+、CL-。鞍區生殖細胞瘤往往有電解質紊亂，早期以低Na+多見，較晚病例以高Na+為主。通過調整飲食結構、補充液體來解決。②內分泌檢查。病程較長的患者甲狀腺功能，皮質醇常常低下，相應補充足量的激素能速度改善患者症狀。
　　3）放療計劃的具體實施。
　　5不同治療方式下的生殖細胞瘤的放療
　　1）實驗性放療。根據腫瘤對放射線的敏感性不同，對未經病理證實的腫瘤採取實驗性診斷放療已有數十年曆史了。Bloom（1983）首先推薦了局部實驗性放療的劑量為20Gy，他建議如果20Gy後腫瘤明顯縮小，即行全腦全脊髓照射30-35 Gy，能得到70％－80％的治癒率，它的這個治療計劃被眾多醫療機構所採用，20Gy更是一個標準的實驗性放療劑量，被多數學者所推薦。馮瑾統計了2003年5月―2004年6月間經實驗性放療經證實的生殖細胞瘤患者49例，共74個病灶，實驗性放療10―15Gy採用SPSS10.0之卡方檢驗的方法，中位劑量12Gy。具體方法是先照射10-15 Gy，立即複查MR看腫瘤變化初步判斷其性質，大多數生殖細胞瘤都有明顯縮小。當腫瘤照射劑量35-40Gy所有病灶都基本消失，則幾乎可以肯定是生殖細胞瘤，如還有殘餘則應首先考慮為NG-GCTS。如實驗性放療劑量照射後腫瘤毫無變化可停止照射觀察一個月或追加劑量至20 Gy後複查MR，如仍無改變則可排除生殖細胞瘤。具體結果是，實驗性放療結束後立即複查MR體積縮小50％以上的有66個病灶，佔89.2％，縮小75％以上的病灶有51個，佔69.9％，還有17個病灶佔23％，完全消失。因此，我們認為實驗性放療10―12Gy即可達到診斷作用，過高的劑量照射特別是對正處於生長髮育期的兒童、青少年不利。
　　作者發現一例特殊患者，2002年5月首診，該患者女性，11歲，尿崩為首發症狀，鞍區直徑3cm的佔位，實驗性放療10Gy後腫瘤直徑縮小到1cm，局部補量至40Gy後再次複查腫瘤完全消失，臨床考慮生殖細胞瘤，放療後一月給予Vmpp化療二週期，每隔半年複查頭MR及腫瘤標誌物，均無異常。2005年7月出現會陰部不適感，MR發現骶尾佔位並伴α―FP、β―HCG輕度增高，局部放療20Gy後腫瘤基本消失，腫瘤標誌物恢復正常，結合病史考慮為原發腫瘤為混合性生殖細胞瘤骶尾種植，正治療中。我們分析認為，該患者首發腫瘤為混合的，絕大部分是生殖細胞瘤，極少成分為胚胎癌或內胚竇瘤，因腫瘤多為對射線十分敏感的生殖細胞瘤，所以，試驗性放療自然有效，放療結束後，影像上也無殘留。即使放療結束後，腫瘤完全消失，也不能完全斷定是Germinoma,需長期觀察。
　　2） 單獨放療
　　關於放射治療的劑量有一個演變過程：80年代初期多數顱內生殖細胞瘤常規局部劑量是50-55Gy，腦脊髓放療為30Gy。因其晚期嚴重的不良反應，放療劑量後來逐漸有所減少，趨向於低劑量和小野照射，放療劑量一般局部為35-40Gy。Ballman (1982)曾用過30-35Gy（3-4周），而Glangman（1989）認為局部劑量達到55Gy者腦功能受損率達19％。Shirato(1997)主張多數生殖細胞瘤採用全腦40Gy，不用脊髓預防性照射。Shirato(1997)分析了1976-1992年單純放療的51例（其中18例手術證實，33例臨床加影像證實），採用每天2Gy，對原發腫瘤用40Gy者2例，45Gy者7例，50Gy者14例，51-60Gy者6例，平均劑量為47Gy，比較各種放療劑量後認為劑量在40～60Gy對病人生存期無明顯差別，如超過40Gy並不能提高病人生存期；而Ayden(1992)指出16Gy即可使生殖細胞瘤獲得良好效果。Uematsa(1992)報告23例生殖細胞瘤其中有5例有合體滋養層鉅細胞（STGC），單純放療後平均隨訪5.8年，晚期有復發者為13％，而復發皆發生在放射野之外，有STGC者預後較單純生殖細胞瘤預後更差些。Tada（1988）認為放療5年生存率可高於85％。Huh（1996）報告生殖細胞瘤腦脊髓放療5年及10年生存率皆達到96.9％，他對局部平均用54Gy,全腦36Gy,脊髓平均為24Gy。Ono(1994)報告CNS的生殖細胞瘤單純放療5年生存率為75～100％，而複發率為10～17％。Matsutani（1997）報告153例GCTs的治療，其中147例做了手術，51％在松果體區，30.1％在神經垂體，其餘分散在底節、CPA、側腦室和胼胝體等，他在1981年以後加用化療，在50例生殖細胞瘤中，手術加放療者43例，手術加放療加化療者7例，資料完整的45例中5年生存率為95.4％, 10年生存率87.9％, 20年生存率80.6％, 23例生存10年以上者能上學和工作者19例（83％）。目前，國內多數醫療機構採用的仍然是這種單純放療的治療模式，局部劑量一般在50Gy，其最大危害就是患兒生長髮育產生嚴重的影響，從1998年起我們已逐步放棄了此種治療方式，2000年開始完全改為低劑量放療加化療的治療模式。
　　3）經手術或活檢病理證實生殖細胞瘤患者
　　這類患者診斷已經組織學證實，如一般狀況允許，應先行系統化療後再低劑量放療更為合理。有如下好處：手術或活檢造成或加快腫瘤細胞的播散種植，先行化療，腫瘤能得到儘早的控制和脫落的腫瘤細胞儘快殺滅，時間上有利；化療後腫瘤體積均會有明顯的縮小甚至消失，相對應的照射體積與會變小，放射性損傷的機率也會減小。照射方式和照射劑量參照下節。
　　4） 放化療綜合治療時的照射劑量。
　　顱內生殖細胞瘤放化療的綜合治療模式是現代的治療趨勢，化療是放療的有益補充，可以減少放療的劑量。對於放化療綜合治療的照射劑量，Calaminus等（1994）多數研究機構採用的是局部35－40Gy，Huh等（1996）等報道也可局部照射量24 Gy，從放射生物學上看，照射劑量越高腫瘤控制越好，同時損傷機會也越大。化療作為生殖細胞瘤的主要治療手段之一，目的有二，提高腫瘤的控制效果，同時在不影響放療效果的前提下減小照射體積，降低放療劑量，同時也可降低全腦全脊髓種植的機率。否則聯合放化療有可能加重損傷。 Calaminus(1994)等建議，放化療綜合治療時原發部位的合適劑量為35-40Gy，Hardenberg(1997)主張對局部病灶應達45Gy，單發腫瘤的患者的全腦全脊髓劑量應限制在25Gy，對於播散的種植的病例全腦脊髓的照射劑量可達30Gy。1993年Shirato等報道了日本Hakkaidl醫學院採用了更低的照射量，化療後僅給予24Gy/12f的劑量，播散的患者給予全腦全脊髓24Gy，兩年無復發，生存率達到100％。所有這些研究表明，放化療綜合治療，完全可以減小放射體積，降低照射劑量，治療效果仍然較好，但缺乏的是可操作的統一標準。我們對於生殖細胞瘤放化療綜合治療中，照射劑量一般採用全腦全脊髓25-28Gy，腦室系統不超過40gy，鞍區單發性腫瘤不超過35Gy，松果體區單髮型可稍高也不超過40Gy，對於兒童以35 Gy為宜。
　　5）全腦全脊髓放療（Craniospinal irradiation, CSI）適應症的選擇
　　對生殖細胞瘤是否用全腦和全脊髓照射上也有爭論：Hoffman(1991)認為兒童顱內生殖細胞瘤無播散者，局部放療即可達到良好療效(其5年生存率為85.1％)，對3歲以下的兒童生殖細胞瘤應先化療，直到能耐受放療時才加以實施。Dattoli(1990)和Shibamoto（1988）強調放療只做局部照射。Tada（1998）指出如CSF中無腫瘤細胞者局部照射已足夠。Huh（1996）認為脊髓軸20Gy可使兒童椎體生長停滯，對青年女性脊髓軸的放療可影響受精卵的著床。JenKin（1990）和Wolden（1995）認為腦脊髓預防性放療已不再必要；Linstadt（1988）和Dearnaley（1990）也認為只有播散性生殖細胞瘤才用顱脊放療。但Brada報告脊髓軸照射者脊髓轉移發生率為5％，而未照射者脊髓轉移發生率為13％。
　　對於何種患者適用於全腦全脊髓照射並沒有客觀標準，選擇是困難的，臨床醫師都是根據對腫瘤的認識和已往的治療經驗來抉擇。Kun (1988)主張對年齡大於10-12歲的所有兒童顱內生殖細胞瘤常規給予CSI。對於僅限於局部的單發病灶，大部分的作者並不推薦全腦全脊髓照射。Brada和Raja (1993)回顧了以往的文章，發現僅行全腦照射的143例患者中有18例發生脊髓轉移，佔13％；而全腦全脊髓放療的39例患者中有3例(5％)發生了脊髓種植轉移。他們的研究表明：對於單發的生殖細胞瘤，脊髓種植轉移率很低，不宜對所有的患者均行全腦全脊髓照射，而且即使行傳統的全脊髓預防照射，也可能發生種植轉移。Daphne (2002)等回顧性的研究了加州大學舊金山和斯坦福兩家醫療中心1968-2001年93例生殖細胞腫瘤的治療，結果表明對局灶性的生殖細胞瘤不需常規行CSI。
　　Haas-Kogan等（2003）回顧分析了放射治療的93例GCTs，其中經過活檢證實的生殖細胞瘤49例，NG-GCTs 16例，其餘28例GCTs為根據臨床表現、腫瘤標記物和影像學表現所診斷的。放療範圍包括全腦全脊髓放療、全腦放療、擴大局部放療（全部腦室或腫瘤局部及其邊緣）。93例GCTs中有24例還接受了化療，接受化療的患者均先化療後放療。49例生殖細胞瘤中有9例接受化療，放療劑量為局部放療12－55Gy，平均50Gy；全腦放療20－49Gy，平均31Gy；全腦脊髓24－36Gy，平均30Gy。49例病理證實的生殖細胞瘤中有41例為單發，其中6例接受了全腦全脊髓放療，14例全腦放療，21例僅局部放療；8例播散，有7例接受了全腦全脊髓放療，1例因死亡未接受治療。49例生殖細胞瘤的5年生存率為93％。16例病理證實的NG-GCTs有8例為混合性生殖細胞瘤，6例畸胎瘤，1例胚胎癌，1例絨癌。其中有11例為單發，5例播散。6例單發NG-GCTs未接受全腦全脊髓放療，治療後1例在脊髓內復發，1例HCG升高，2例在放療過程中死亡；5例單發NG-GCTs接受了全腦全脊髓放療，有1例診斷後101個月死亡。5例播散的NG-GCTs有3例接受了全腦全脊髓放療，1例全腦放療，1例局部放療；其中有1例於顱內和脊髓內復發，1例惡性進展，1例於原部位復發，所有復發和惡性進展的3例患者均死亡。16例病理證實的NG-GCTs 5年生存率為68％。28例無病理證實的GCTs中有21例單發，7例播散。21例單發者中有2例接受了全腦全脊髓放療，6例全腦放療，2例化療，其餘局部放療。7例播散者中有5例接受全腦全脊髓放療，1例全腦放療，1例接受了化療和局部放療。28例無病理證實的GCTs 5年生存率為85％。
　　經過多因素分析，Haas-Kogan等（2003）認為局部單發的生殖細胞瘤，放療範圍應包括腦室和腫瘤局部，劑量可為45－50Gy，全腦全脊髓放療則不宜採用。Idinstadt(1997)等指出生殖細胞瘤的脊髓轉移危險率極低，常規的預防性脊髓放療是不恰當的，但建議對術中腫瘤有可能播散的患者、有CSF陽性腫瘤細胞者或室管膜下或軟腦膜有已知轉移灶的患者才採用預防性脊髓放療的方法。
　　至2003年12月初步統計，我們採用放化療相結合的方法治療生殖細胞瘤超過200例，至2005年7月共有8例復發，所有復發病例均未行全腦全脊髓放療（Craniospinal irradiation, CSI），且復發都在照射野外，有5例原發腫瘤在三室後部，只行局部照射（未包括鞍區）後VMPP化療其中三例鞍上種植，一例脊髓種植、一例幕上腦室播散，有二例原發腫瘤位於鞍區，行鞍區局部放療後化療，先後發生照射野外腦室內播散，加一例就診時腫瘤已全腦播散（鞍上、三室後及腦室壁均有）。因患者體質極差，難以承受CSI，只行全腦照射後化療，18個月後出現脊髓廣泛種植，以上病例復發時間為最後一次治療後16―35個月。從中至少可以提示說明①局部放療劑量足夠，所有的復發病例腫瘤均在照射野外復發；②CSI復發幾率最小。本組病例還未見覆發；③脊髓種植概率較小，我們認為以下幾種情況是CSI的適應症：①MR或CT已證實腫瘤已腦室和或脊髓播散種植；②已行手術切除；③CSF檢查發現腫瘤細胞，除此以外可能發生全腦全脊髓種植播散的高危因素為①HCG增高；②活檢；③鞍區腫瘤較大，突入腦室；④腫瘤位於三室後部。
　　總之，對於CSI的選擇要區別對待，有CSI適應症的，應採取積極的治療方式：有高危因素的患者，採用個體化方案因人而異，尤其對幼小女童應慎重而行。
　　6）底節丘腦生殖細胞瘤
　　底節丘腦生殖細胞瘤的發病率僅次於鞍上和三室後部，國內還沒有大宗病例報道，國外也不多見，東南亞是好發地區，Nagata(1998)報告，日本基底節生殖細胞瘤約為11％，我們的統計是13.7％，至2003年12月天壇醫院放療科收治經實驗性放療證實的底節丘腦生殖細胞瘤28例，經活檢證實的為3例，在臨床上有以下特點：①絕大多數為男性，本組病例男性30例，女性1例；②腫瘤體積常常大於3cm；③患側大腦半球萎縮，典型表現為尾狀核消失，內囊萎縮，雙側腦室不等大，但中線尚正常，患側腦室額角擴大，患側腦溝回及外側裂變寬， CT上以高密度為主的混雜密度囊變多見，注藥後不均勻增強，MRI多表現為稍長T1、T2信號，信號強度不均，T2WI上水腫帶窄或幾乎沒有，有不均勻強化；④放化療結束後腫瘤已消失的情況下患者的臨床表現特別是肢體活動障礙大多無明顯改變，這是區別於其它腫瘤的獨特表現。採用的方法是，高度懷疑生殖細胞瘤的患者先行實驗性放療10-15Gy後立即複查MR，如腫瘤體積明顯較治療前縮小超過50％，即可初步診斷為生殖細胞瘤。縮野補量至35-40Gy，休息一個月後再次複查MR，如已無可疑增強病灶即可確診為生殖細胞瘤。對於實驗性放療10-15Gy後腫瘤無變化或變化較小的患者停止照射一月後再次複查，如仍無明顯變化可排除生殖細胞瘤，建議手術或活檢。經活檢病理證實的3例患者採用以上同樣的放療計劃再次確認腫瘤性質，以免因活檢取材有限所帶來的誤診，以上病例均採用腫瘤局部小野照射，術後一個月VMPP化療。我們認為底節丘腦生殖細胞瘤多位於局部晚期腫瘤增大，可能會侵犯下視丘導致多飲多尿，也有全腦全脊髓播散種植的可能，對於絕大多數僅侷限於底節丘腦區域內的生殖細胞瘤，採用局部小野低劑量照射+化療的治療方法效果良好，無需行CSI，以上病例均未見明顯的放射性損傷。
　　7）以下是我們近幾年採用的生殖細胞瘤放療計劃
　　（1）單發腫瘤
　　A、鞍區：<局部小野，單次1. 6-1，8Gy.總量DT<35-40Gy
　　B、三室後部，底節丘腦和其他。單次1，6-1，8，總量35-40Gy
　　(2)多發。僅限於鞍區和三室後部各有一個病灶。部分採用腦室系統35-40Gy，餘同（3）
　　（3）播散和種植。大多采用CSI.. 全腦，脊髓24-30Gy.腦室系統 ，35―40Gy。如為脊髓種植，相應補足30-40GY.
　　說明：①以上治療方案為經試驗性放療證實的生殖細胞瘤病例。所有患者放療結束後一月需系統化療。
　　②垂體受照對患兒影響最大。因此，同樣是單發腫瘤，鞍區劑量稍低。
　　③單發腫瘤患者，少數採用全腦或CSI.
　　④經手術病理 證實的患者，應按播散患者對待；經活檢病理證實的可根據腫瘤部位，個數 ，來選擇放化療方案。
　　6放射治療中需注意的問題
　　生殖細胞瘤多見於兒童或青少年，和成人相比，青少年患兒放療中要注意以下幾點：
　　1) 放療敏感性較成人高，且放化療反應小，效果顯著。因此患兒年齡越小，劑量亦要相應降低，不僅總量要降低，分次量也要降低。
　　2) 照射範圍也要適應降低。不宜採用不恰當的大野照射。在腫瘤放療過程佳中，腫瘤的體積變化很快，應儘可能在治療過程中隨著腫瘤的變化縮小射野。採用3D適形放療和調強照射(IMRT)會收到比較好的效果。
　　3) 注意正常組織的保護和防止漏照。如全腦照射時，特別注意篩板要包括在內（此為種植的好發部位），這對防止復發和種植非常重要。全脊髓照射時，相應部分的脊柱的椎體和椎間孔應完整包括在射野內，否則部分脊柱照射易引起成年後脊柱側彎畸形，射野下界在骶2或更低。有的作者主張對於年幼患兒胸段脊髓可不照，以保護心臟和肺的發育，骶尾部鏟形野也是不必要的，以減睪丸或卵巢的輻射量。對於女性患兒脊髓骶尾照射時，應儘可能避免卵巢被照，可採用B超定位或兩水