腦動脈瘤有必要立即手術嗎？

大多數腦動脈瘤是在發生破裂或出血或壓迫症狀後才被發現。在這種情況下，我們應該如何處理呢？"李先生說，"我想，如果我們能找到合適的治療方法，就不會出現這種情況了。如果發現腦動脈瘤，我們是否應該立即進行手術？是否有其他選擇？
關於腦動脈瘤的手術時機有一些爭議，但基本上有一個共識，就是一般來說，對於破裂的腦動脈瘤，一旦確診就應該緊急治療；對於未破裂的動脈瘤，如果有顱神經麻痺等壓迫症狀，就應該在限定時間內手術，如果沒有症狀，就可以在以後的時間內手術或保守觀察。
因此，問題又來了，對於無症狀的動脈瘤，甚麼情況下要積極手術，甚麼情況下可以選擇保守觀察？在此，我想說的是，對於無症狀的動脈瘤，我們應該選擇積極的手術治療，而不是一味的保守觀察。一組國外對未破裂的腦動脈瘤的跟蹤研究顯示，每年的破裂率為1.4%，從發現動脈瘤到破裂的平均時間為9.6年，30年的累積破裂率為32%。另一項名為 "未破裂顱內動脈瘤國際研究"（ISUIA）的研究是迄今為止對未破裂動脈瘤進行的最大研究，包括美國、加拿大和歐洲的1449名未破裂動脈瘤患者，平均隨訪8.3年，年破裂率為0.05% ~0.5%。這些流行病學數據給我們甚麼印象？那就是無症狀動脈瘤的自然病程並不像人們預期的那樣具有攻擊性，而且無症狀動脈瘤的手術治療的效益/風險比也不像人們預期的那樣高。因此，國外有人提出，對於偶然發現的無症狀動脈瘤，特別是直徑小於1釐米的動脈瘤，保守觀察和定期隨訪可能是比較安全的選擇。美國另一項關於未破裂動脈瘤的大型案例研究肯定了積極手術的意義。這項研究包括了14050名通過開顱手術或介入治療的未破裂動脈瘤患者，繪製了兩種手術的風險曲線與年齡。它還引用了四項國際知名的關於未破裂動脈瘤自然消退的研究數據，繪製了自然破裂隨年齡增長的風險曲線，最後得出結論 "70歲不開顱，80歲不介入 "的結論意味著對於未破裂的動脈瘤，不建議在70歲以上進行開顱手術（但仍可考慮介入），也不建議在80歲以上進行介入，因為高齡患者的手術風險增加。反之，對於七十歲以下患者的未破裂動脈瘤，建議積極進行手術治療；對於七十歲以上、八十歲以下的患者，不建議再進行開放性治療，但介入治療的好處仍然明顯。
雖然在文獻中存在爭議，但國內對無症狀動脈瘤的手術適應症已有普遍共識。一般來說，直徑小於5毫米、形態規則的無症狀動脈瘤可以進行動態監測，隨訪手段包括MRA和CTA的無創檢查。以下情況可建議積極手術治療：
（1）動脈瘤直徑≥5mm；
（2）形態不規則；
（3）預期風險不大，手術治療難度不大；
（4）直徑＜5mm的動脈瘤應根據其形態、位置、數量和患者情況等進行判斷。有以下情況的患者建議積極介入治療：動脈瘤有亞囊性、多發性、位於前交通動脈、後交通動脈和後循環、患者預期壽命>10年、曾有蛛網膜下腔出血病史、家族史或需要長期口服抗凝和抗血小板藥物；
（5）隨訪觀察時動脈瘤有增大的趨勢。