一種治療腦血管畸形的新方法

　　腦動靜脈畸形（AVM）是一種胚胎時期腦血管發育異常所形成的先天性血管畸形，動脈瘤是動脈壁上的異常膨出，兩者是臨床最為常見的出血性腦血管病，易發生癲癇抽搐、神經功能障礙及破裂出血，疾病兇險, 致殘率和病死率很高，多年來腦AVM和動脈瘤的治療一直是神經外科的一大難題。腦AVM治療方法包括AVM病灶切除術、血管內栓塞及立體定向放射治療。其中，AVM病灶切除術、立體定向放射治療因適應症的侷限，只對一部分患者有效。近10年來隨著血管內介入技術的發展，血管內栓塞治療應用越來越廣泛，已成為腦AVM綜合治療計劃非常重要的組成部分。顱內動脈瘤的傳統治療手段為瘤頸夾閉術,血管內栓塞治療是新興的微創、高效的治療方法。腦AVM栓塞材料比較常見的是NBCA，但有粘管及完全栓塞率低的不足；動脈瘤栓塞材料比較常見的GDC，儘管GDC治療動脈瘤已是血管內神經外科的里程碑式的革命，但GDC栓塞動脈瘤仍有匹配性尚不理想的侷限。介入材料研究的進展，一種全新栓塞劑－ONYX液體栓塞劑已闖入腦外科，讓患者看到了新的曙光。
　　ONYX是由次乙烯醇異分子聚合物（EVOH）、DMSO（二甲基亞碸）及鉭粉微粒按一定比例組成的混懸液，是一種新型血管內非粘附性液體栓塞劑。ONYX的工作原理：EVOH為非水溶性，但可溶於DMSO中，當與水性溶液（如血液）接觸時DMSO快速彌撒到水性溶液中，EVOH則沉澱為固體而起到栓塞作用。ONYX和以往常用的NBCA最大的區別在於： ONYX是非粘附性栓塞劑，可避免微導管與血管的粘連，使病灶栓塞結束後撤出微導管更容易且安全，不僅醫生不需要倉促結束“戰鬥”，更重要的是後面打出的栓塞劑可以推動前面的繼續向前移動和彌散，到達更加細小的、導管無法到達的分支血管中，從而達到病灶完全栓塞的可能，組織病理評估顯示ONYX對病灶滲透力強，可永久栓塞80µm的微血管，注入病灶後變成海綿狀膨脹並閉塞病灶；其次，ONYX不會迅速凝固堵住導管，因此醫生可以在其凝固之前 將微導管移到病灶區另外的畸形血管，繼續進行栓塞治療。而NBCA是粘附性栓塞劑，在注射後會迅速凝固病使導管與血管的迅速粘連，所以不允許返流，否則微導管就可能被栓塞劑粘在病變局部而無法拔出；而且一根微導管只能注射NBCA一次。據統計，使用ONYX治療腦動靜脈畸形的一次完全栓塞率可高達44％，分次治療完全栓塞率將更高，而NBCA則低的多，文獻報道最高只能達到10－13％。ONYX的使用讓許多複雜腦動靜脈畸形患者擺脫了分次介入、開顱手術、伽馬刀綜合治療，兩三年以後看療效的困境，所以世界神經介入權威法國Moret教授認為ONYX的出現已成為腦動靜脈畸形治療的里程碑式的突破。
　　我科在ONYX栓塞AVM動物模型取得成功後，自2003年開始進行了ONYX栓塞腦AVM的臨床實驗研究，臨床實驗結論：ONYX栓塞動靜脈畸形能夠長時間注射而不粘管，易於控制，可視性佳，併發症低，栓塞效果可靠，是理想的栓塞劑。
　　我們體會在使用ONYX為患者進行治療時，如果病灶被完全後近全栓塞，最好讓患者在術後保持24小時的麻醉狀態，同時要嚴格控制患者血壓。因為當病灶存在的時候，它可以分流血液，使病灶周圍的血管長期處於低灌注擴張狀態而喪失調節血流作用，當病灶被栓塞後，病變周圍的正常的血管內血流會突然增加，血管壁壓力增加，而這些血管尚缺乏收縮調節反饋機制，很容易造成病變周圍的正常血管術後突然破裂出血，即所謂“正常灌注壓突破”，可使治療前功盡棄，病情惡化甚至造成病人死亡。
　　其實作為非粘附性液體栓塞材料的ONYX應用於動脈瘤的栓塞表現同樣出色，ONYX與球囊或血管內金屬支架相結合治療動脈瘤，動物試驗栓塞結果令人鼓舞，在臨床對患者動脈瘤治療中也取得了良好的栓塞治療效果，一次完全栓塞動脈瘤治癒率可高達90％，國外學者的研究結果和我們的動物及臨床結果也支持這一觀點。對於大或巨大動脈瘤ONYX栓塞治療動脈瘤較鉑圈GDC有一定的優勢，因為ONYX是液體栓塞材料，與動脈瘤腔的匹配性較等固體栓塞材料好，所以完全栓塞及瘤頸重建可能更理想，術後動脈瘤再通率也可能更低。儘管GDC以及GDC輔助支架、球囊技術治療動脈瘤已是血管內神經外科的里程碑式的革命，目前也是栓塞治療動脈瘤的主流方法，但ONYX的出現，無疑為動脈瘤患者增添了又一有效的手段。
　　當然，在我們ONYX的臨床實踐中也發現ONYX有一些不足：首先是價格較貴，ONYX在全球的售價並不統一，由於在中國處於推廣階段，用量相對較少，因此價格比美國本土要貴一倍還多。其次，ONYX中的溶劑DMSO有一定的潛在血管毒性，雖然通常情況下緩慢注射時，患者可以耐受，我們的動物試驗也正是了這一點，但這畢竟是此種栓塞劑潛在的不足，在血管內栓塞治療動靜脈畸形、動脈瘤等疾病時要嚴格掌握DMSO的量及注射時間，操作中要緩慢注射達到有效閉塞病灶；ONYX液體栓塞劑具有一定的腐蝕性，可使普通導管變形或損壞，所以它要求配套使用特殊的配套微導管。第三，ONYX的使用對於操作醫師的要求也較高，必須要讓微導管到達畸形血管團內才能夠注射ONYX，否則將栓塞正常的血管可能導致嚴重的併發症；ONYX使用的准入門檻較高，不論是中國還是歐美的醫生，必須要經過生產公司的培訓認可後才能夠臨床使用ONYX。
　　我們相信，隨著微導管及輸送系統進一步的改善，臨床血管內治療醫師操作技巧的逐漸嫻熟，人們對腦動靜脈畸形和動脈瘤研究的不斷深入，ONYX液體栓塞劑將進一步提高腦AVM的栓塞治療效果，也將有望進一步擴大其在動脈瘤治療中的應用，從而有機會讓更多遭受病痛和生命威脅的腦動靜脈畸形和動脈瘤患者受益。