足部蹠骨肌腱炎的治療方法是甚麼？

       蹠腱膜炎是導致足跟部疼痛的最常見原因。蹠腱膜是足底筋膜的淺層部分，其作用是保護足底組織，提供足底某些內在肌的附著點，協助維持足弓。蹠腱膜炎發生的確切病因並不十分清楚，發病原因可能與步行時蹠腱膜牽拉跟骨結節引起蹠腱膜起點部微小撕裂、骨膜炎、跟骨內側結節的疲勞骨折等有關。本病多見於肥胖中年婦女和喜愛運動者，主要表現為跟骨蹠側疼痛，清晨行走頭幾步症狀較重，進一步活動後疼痛部分緩解，長時間活動後又可加重。「1、3」儘管目前已有很多治療方法，包括減輕體重、牽拉鍛鍊、理療、封閉等，但仍有相當一部分患者長期疼痛，給生活和工作帶來了很大困難。
　　90年代初國外把體外震波療法vExtracorporeal Shock Wave Therapy  ESWTw用於治療蹠腱膜炎，並取得較好的臨床效果。我科曾於2002年1―6月使用以色列生產的骨科專用體外震波治療儀治療蹠腱膜炎並取得較好效果「2、4」。自2006年9月---2009年2月，我院足踝外科應用瑞士DOLORCLAST公司生產的放射衝擊波治療儀治療110例150足蹠腱膜炎的患者，現將其結果進性總結。
　　1、資料與方法
　　1 、1  一般資料  本組共110人，男38人，女72人，年齡23-75歲，平均49歲。左足75人，右足55人，雙足10人，共150足。病程：3個月以下21人，3-6個月30人，6-12個月28人，12-24個月20人，24個月以上11人。54人未做過其它治療，46人曾做過中藥泡腳、理療、按摩、封閉、止痛藥物及牽拉鍛鍊等非手術治療，10人曾行小針刀治療。所有治療患者足部無感染病灶，無外傷史， 6個月內無心梗、腦出血。
　　1、2治療設備  治療儀為瑞士DOLORCLAST公司生產的放射衝擊波治療儀。
　　1、3治療方法  患足清潔後，足底塗抹耦合劑，衝擊波焦點對準蹠腱膜近端壓痛最明顯處。首次治療時，治療壓力2.0Bar-3.5Bar頻率在4-8HZ不等，手柄壓力中度到重度，進行2000次擊打，治療時間為5-10分鐘。每週一次治療，一般需4次治療，可依病情延長2-4次，最多不超過8次 。
　　2、療效評定方法  按照VAS(visual analog scale)疼痛指數在治療前及治療後對患者疼痛進行評定。疼痛評定：治療前疼痛評定――治療後疼痛評定＞1為優，＝1為良，＝0或＜1為差。運動功能評定：根據患者活動情況將運動功能分為4度：1度：正常活動；2度：輕微活動：能做日常活動，但行走或站立不能超過1小時；3度：活動嚴重受限；4度：完全不能活動，患者不能連續行走或站立超過5分鐘。治療前運動功能評定―治療後運動功能評定＞1為優，＝1為良，＝0或＜1為差。
　　3、結果
　　隨訪所有治療患者，隨訪時間10-20月。110人150足中，只接受1次治療者15足，疼痛評定優5足，良4足，差6足，運動功能評定，良9足，差6足；2次治療40足，疼痛評定優7足，良20足，差13足，運動功能評定優8足，良25足，差7足；3次治療35足，疼痛評定優25足，良8足，差2足，運動功能評定優23足，良9足，差3足；4次治療50足，疼痛評定優37足，良13足，運動功能評定優41足，良9足；5次治療6足，疼痛評定優5足，良1足，運動功能評定優4足，良2足；8次治療4足，疼痛評定良2足，運動功能評定良2足。
　　本組患者治療後少數患者可感覺短時間內疼痛加重或疼痛無緩解，繼續治療後症狀會有好轉，無其它不良反應。
　　4、討論
　　蹠腱膜又稱足底腱膜，位於足底如同弓弦，是足底深筋膜增厚部分，分為中間束和內外側束，對維持足的縱弓及緩衝震盪起重要作用。另外它還有保護足底肌肉和足部關節的作用。在步態週期中，它可協助維持距下關節的旋後，是維持足正常功能的重要結構。「5」
　　足在負重狀態時，蹠腱膜因需要維持足縱弓而受到較大應力，會對其跟骨止點處產生牽拉刺激。蹠腱膜炎發生的確切原因還不十分清楚。臨床上發現蹠腱膜炎較多見於肥胖中年婦女和喜愛運動者，另外穿軟底鞋和過度運動也是誘因之一。其它一些情況，如跟骨外翻、足旋前畸形，中、老年人的足部肌腱、韌帶發生退變後足弓的改變等，都將使蹠腱膜承受更大的應力，長期慢性的牽拉可使局部腱膜發生微小的撕裂，局部水腫產生炎症。「6」Berkowitz通過MRI比較正常人和慢性跟痛患者近端蹠腱膜厚度，發現後者比前者增加了4.4mm「7」。近端蹠腱膜病理檢查也發現膠原壞死，纖維血管增生，軟骨化生和基質鈣化。此病理改變類似於網球肘患者橈側伸腕短肌止點處的改變，又有人將近端蹠腱膜炎成為“網球跟”。「8」大部分近端蹠腱膜炎患者通過非手術治療症狀可得到緩解，常用的非手術治療方法有理療，非淄體消炎止痛藥物，足墊，蹠腱膜及跟腱的牽拉鍛鍊，夜間支具固定，刺激封閉治療等。但沒有哪一種非手術治療方法具有確切的療效，在臨床上一般多采用幾種方法結合使用。封閉治療可比較有效地緩解疼痛，但多次封閉有使蹠腱膜發生斷裂的可能。雖然經過各種非手術治療，仍有部分患者可能症狀持續，有時需要手術部分切斷蹠腱膜。手術並不能使所有患者解除疼痛且有發生併發症的可能。「9」
　　在本組患者的治療中可以見到半數以上患者對放射狀治療有效，1次治療失敗率較高的原因可能是部分患者在1次治療後無明顯療效而自己放棄治療。4次治療後可明顯提高療效。但治療次數在此基礎上再次增加，療效並無明顯增加。因此，建議患者一個療程為4次治療，可適當延長2-4次，如果疼痛無明顯好轉，不建議繼續增加治療。衝擊波在治療過程中個別會有瘀斑、血腫等副作用，需要副作用消失後再繼續進行下一次的治療。本衝擊波治療原理在於衝擊波作用在疼痛部位後，促進一種稱為P物質的血管活性物質的釋放，起到止痛作用；另一方面，可以促進血管擴張，增強膠原質的合成，幫助肌腱的恢復。衝擊波作用後，還可以抑制起活化作用的介質釋放、激活細胞防護、增強刺激神經纖維以達到抵禦病痛、加強止痛效果、促進組織再生。因此本治療方法安全，無副作用，在其他非手術治療無效時可選擇使用。本衝擊波治療儀從患者可以忍受程度的最高能量開始治療，但部分患者治療時會有明顯的疼痛增加，一般不需要局部麻醉，可適當減低能量，待疼痛緩解後再升高能量。 本組患者隨訪時間較短，中遠期療效需繼續觀察，但作為一種無創、安全、併發症少的新方法，值得進一步研究與推廣。