如何通過內窺鏡經鼻途徑切除眼眶頂部的佔位性病變？

　　眶尖區包含視神經管，眶上裂和眶下裂，空間狹小但卻通行重要的血管神經，如視神經、眼動脈、睫狀神經節、眼外肌的總腱環及支配神經，與視功能和眼球運動功能密切相關。眶尖區病變的手術歷來極具挑戰性，傳統手術入路主要是經眼眶以及經顱入路等[1-2]，近年來，隨著內鏡顱底技術的發展[3]，已有報道採用經鼻內鏡入路處理眶區病變[4-7]。本研究回顧性分析18例內鏡下經鼻處理眶尖病變的手術經驗，從而探討該入路的手術策略和適應證。
　　資料與方法
　　1、一般資料：回顧性分析2009年1月～2013年6月在我院神經外科住院的以突眼及視力下降為主要症狀的18例眶尖區佔位病變患者。症狀均為單眼，左眼10例，右眼8例；男性10例，女性8例；年齡2～65歲，平均42、8歲；病程最長為12個月，最短為傷後7天。所有患者均經詳細眼科檢查明確視力及眼部情況，眼球病變。
　　2、臨床表現：術前症狀：視力下降12例，包括4例無光感的眶內異物傷；眼球突出9例，較健眼突出範圍2mm～18mm；眼球活動障礙8例；患側眼球疼痛7例；頭痛5例。
　　3、影像學特點：全部病例術前後均行眼眶CT和MRI檢查。病變完全位於眶內11例，包括4例海綿狀血管瘤和5例眶內異物和2例炎性假瘤，其中1例海綿狀血管瘤位於視神經管眶口，1例異物位於顱底眶內壁骨質與眶筋膜之間，其餘9例則位於眼眶肌錐內，視神經的內側或內下方，腫瘤最大直徑50px。病變為鼻竇區累及視神經管和眶尖區的7例。其中額竇、篩竇和蝶竇囊腫突入眼眶內3例；海綿竇區、翼顎窩區病變累及眶內壁和下壁各1例；顱底骨纖維異常增殖症累及眶尖和視神經管1例。眶內異物為金屬2例，植物性異物4例。1例植物性異物貫通一側眶內和對側眶下裂。術前通過影像學檢查明確佔位病變的詳細眶內定位，術中應用神經導航12例。
　　4、 手術方法：手術器械採用Karl Storz內鏡和顱底顯微手術器械，術中操作以0°鏡為主。鼻腔黏膜浸潤麻醉採用1％利多卡因+0、01‰腎上腺素。所有患者行氣管插管全麻，術中控制性降低血壓。內鏡經鼻切除鉤突，開放篩竇和蝶竇後，充分暴露眶紙板，定位眶尖區，顯露眼眶內壁和蝶竇側壁視神經管。根據術前影像學資料確定切除眶內壁的部位和範圍，一般50px×1 cm範圍即可，切開眶筋膜，切除少許脫出的脂肪組織，以生理鹽水棉片推開脂肪和內直肌擴大視野。病變切除後以抗生素沖洗術腔，人工硬腦膜修補眶筋膜並將脫出的眶脂肪向眼眶內推擠，鼻腔內填塞可吸收納吸棉止血。術後甲基強的松龍80 mg/天×3天，炎性假瘤患者術前、後均應用糖皮質激素治療。眶內異物術後應用抗生素7天，眼部症狀對症處理。
　　（1）海綿狀血管瘤。4例海綿狀血管瘤直徑為0、5～50px，均在導航下定位，1例位於視神經管眶口區腫瘤，直徑12、5px，因與視神經關係密切，術中邊暴露切除邊觀察同側瞳孔反應。另外3例位於眶尖區，體積相對較大，腫瘤的佔位效應使局部的眶筋膜隆起，切開眶筋膜剝離眶內脂肪後，可見質軟呈暗紅色團狀的腫瘤組織，邊界清楚，術中邊向鼻腔輕輕牽拉腫瘤邊銳性分離粘連，腫瘤基底多位於眶尖部，需仔細觀察無血管神經附著後再予切除。
　　（2）眶內異物。5例完全位於眼眶內異物3例應用神經導航設備，1例採用術中X線定位。術中需切開眶筋膜，撥開脂肪組織，將異物周邊組織鬆解，徹底暴露異物的走向，沿眶壁長軸順行取出。1例為顱底嵌頓性異物，為長150px樹枝貫通雙側鼻腔，累及一側眶內和另一側眶下裂區，術中暴露分離兩端後，在鼻道內切斷異物，再順行取出。
　　（3）炎性假瘤。2例均位於眶內眶尖區，與周圍脂肪和眼肌組織粘連且界限不清，術中均採用部分切除病變，眶內壁和視神經管全程骨性減壓術。
　　（4）鼻竇顱底區病變累及眶尖。3例粘液囊腫雖明顯侵入眶內但眶筋膜完整，術中徹底清除囊液後開放竇腔引流。1例骨纖維異常增殖症伴囊性變，術中開放囊腫，清除視神經管和眶尖區的炎性肉芽組織。1例表皮樣囊腫和1例神經纖維瘤分別侵犯眶內壁和眶下壁，術中眶骨膜完整，徹底切除後解除對眼眶區的壓迫。
　　結果
　　6例腫瘤和3例囊腫均全部切除，6例眶內異物均一次性取出，2例炎性假瘤和1例骨纖維增殖症部分切除。術前12例視力下降病人，術後視力明顯改善6例，無變化6例，其中4例為異物傷，術前即無光感。眼球突出明顯好轉8例，1例骨纖維異常增殖症病人因病變廣泛，突眼改善不明顯。術前眼球活動障礙，眼內炎和眼痛、頭痛症狀均全部緩解。有5例病人術後早期出現眼球轉動時疼痛和輕度複視，均在1周左右恢復。1例病人術後眼球輕度內陷。18例病例全部隨訪，隨訪期3個月～4年，未見與手術相關的併發症。1例炎性假瘤2年後症狀復發，再次經顱手術切除，現隨訪中。
　　討論
　　眶內眶尖區佔位病變一般多為腫瘤和異物。異物多診斷明確，腫瘤則有炎性假瘤、血管瘤、表皮樣囊腫和惡性腫瘤等[8]，手術切除仍是目前治療眶尖區佔位病變的主要方法。傳統眼眶腫瘤切除術包括眼外部進路和經顱開眶入路，但是眼眶內容空間狹小，重要結構居多，給手術帶來較大的困難。Kennedy等[9]報告第1例經鼻內鏡下眶內下壁腫瘤減壓手術以來，經鼻入路眼眶腫瘤內鏡手術引起了越來越多的關注。許庚等[5]於2002年系統地介紹了內鏡下經鼻眼眶手術。從解剖和操作特點看[10]，經鼻進入眼眶路徑簡捷，經鼻的手術適應證應該適合於鼻側肌錐外或視神經內側的腫瘤。因此，病變與視神經和眼肌的位置關係是手術入路選擇最重要的依據。參考Darsant[11]的分類，我們依據病變與眼眶和肌錐的關係，將眼眶病變分為4類：眶筋膜外病變，眶筋膜下肌錐外病變、肌錐內病變以及視神經管內病變。相比之下，肌錐內和視神經管內病變因為與神經肌肉關係密切，加之眶內脂肪的遮擋，處理起來更加困難。本組1例海綿狀血管瘤位於視神經管眶口硬膜下，3例海綿狀血管瘤和5例異物均位於肌錐內視神經的內側，通過此入路均完成了病變的徹底切除。因此，位於視神經內側近鼻腔的病變才適合採用此入路。而病變的性質、大小、範圍、質地及與周圍結構的粘連程度也都是手術入路選擇和決定手術效果的關鍵因素。因為暴露範圍有限，難以根治性切除，所以對於範圍較大的且與周圍粘連較重的惡性病變不建議採用此入路。而比較侷限，質地較軟且界限較清楚的病變，如海綿狀血管瘤，則適合此入路切除。
　　眶尖區解剖結構複雜，加之操作空間狹小，眶內脂肪組織的阻礙等因素，如何找到和顯露病變是手術切除病變的首要問題。除了要熟悉掌握眶顱底區的解剖以外，神經導航、術中超聲和X成像技術的應用有助於病變的定位和重要解剖結構的辨認[12]。眶脂肪和內直肌是眶內病變顯露的主要障礙，手術中眶內脂肪過多切除和內直肌損傷可引起眼球內陷和活動障礙。有報道[13]術中將內直肌用粗線牽開於一側以擴大顯露，我們的經驗是對於肌錐內病變，沿內直肌與下直肌之間的間隙切開眶筋膜和脂肪進行顯露最為方便，脫出的眶脂肪可以適量剪除但內直肌不易過度牽拉，否則肌肉組織水腫會使顯露更加困難，而且術後可能因內直肌損傷造成眼球運動障礙。對於位於肌錐內的海綿狀血管瘤，可用小紗條或棉片將脂肪和內直肌與腫瘤推開，在向鼻側輕輕牽拉腫瘤的同時沿腫瘤邊緣進行銳性分離是減少眶內神經血管損傷的有效方法。對於眶內異物，周圍多有炎性組織包裹。金屬異物大都表面光滑，取出一般不難。而對於較大的表面粗糙的植物性異物，取出時要沿著眼眶的走行方向，儘量減少異物的活動可能造成周圍神經血管的損傷。
　　術中分離和切除眶尖區病變的操作至少需要2個以上的器械，在操作空間有限的狹小區域內，術者和助手的內鏡操作技術和配合熟練程度也是手術成功與否的決定因素。Tsirbas[14]報道術中切開鼻中隔後部，助手由對側鼻腔進入器械協助操作。而我們認為，只要內鏡技術嫻熟，配合熟練，入路選擇合適，術者與助手雙手同時應用3把器械和內鏡的所謂“四手操作”[15]，由單鼻孔進行眶尖區的操作是可以實現的。
　　儘管本組病例未見與手術相關的嚴重併發症，但因開展時間較短，病例數和手術經驗尚需進一步積累。相信隨著技術的發展，特別是術中視神經和眼球運動神經的電生理監測技術的普及，此類手術會越來越成熟。