創傷性視神經損傷如何治療？

　　外傷性視神經病（TON）通常發生在頜面及頭部外傷後，是頭部或頜面部鈍性外傷的合併症［1］,早期手術減壓是目前治療TON的主要方法之一。經鼻內鏡篩蝶竇進路視神經管減壓術,是近幾年來隨著鼻內窺鏡技術和鼻眼相關外科的興起而開展起來的,因其較好的臨床效果,而倍受國內外學者們的重視。
　　1、TON發病機制
　　TON發病機制可分為兩種：直接損傷和間接損傷。視神經直接損傷的機制為視神經管骨折導致視神經直接受創或斷裂，表現為視力在外傷的當時或短時間內失明，這種直接損傷後視力幾乎不能恢復。視神經間接損傷機制目前尚無定論，可能的解釋有視神經內水腫、血腫、視神經鞘內微血管損傷、腦脊液循環改變、直接軸漿運輸中斷、神經軸突數目減少等。間接損傷的特點為患者視覺有不同程度改變，包括視敏度減低、視野部分缺損、視覺誘發電位改變等，受傷早期患者視力也可能無任何改變，僅眼科檢查表現為MarcusGunn氏瞳孔改變。
　　2、TON的治療方法
　　目前由於對視神經受傷和修復的機制尚不明確，對於TON的治療方法仍有較大的爭議［2］。主要的治療方法有激素治療、視神經管減壓術、激素治療加視神經管減壓術。儘管文獻對治療TON有諸多報道，但在報告各種治療方法和效果時，並未明確提出激素治療、手術治療還是激素加手術治療，誰為最佳治療方案。不過大多數學者已經認識到對於那些激素治療無效的TON患者，視神經管減壓術是一種有效的補救治療方法［3，10］。從眾多文獻分析，上述3種治療方法的治療結果可能在統計學上並差異無顯著性。而文獻中各家最大的爭議表現在手術前對TON的受傷程度、治療的最佳時間、治療前後效果評價以及TON自愈傾向等方面［4］。
　　3、視神經管減壓術
　　視神經管減壓術有多種手術入路。現將各種入路手術方法的優、缺點作簡要概述。
　　3.1、經顱視神經管減壓術、該手術方式神經外科常用，優點是手術操作範圍大，視野開闊，可同時修整前顱底骨折、探查鞍區、切開嵌壓視神經的鐮狀皺襞和施行顱內血腫清除術［5］。缺點是創傷大、減壓不夠充分、手術併發症多、患者對手術顧慮大、費用昂貴等。
　　3.2、眶內進路視神經管減壓術、該手術方式眼科常用，優點是進路短，藉助顯微鏡視野清晰，能適應解剖變異，缺點是視野小，暴露不佳，難以完成全程視神經管減壓。
　　3.3、鼻外經篩、蝶竇視神經管減壓術、眼科或耳鼻咽喉科醫師常用，該手術優點是創傷小、出血少，缺點是手術路徑長、解剖標誌不易掌握，視野受限制，操作難度大、顏面部遺留瘢痕。
　　3.4、鼻內鏡下視神經管減壓術（EOND）、隨著鼻內鏡外科的發展以及在相關學科的應用，近年來EOND在國內、外文獻中屢有報道。Kountakis等［3］報道 34例EOND，經大劑量激素治療後視敏度無改善者23例，其中17例接受EOND手術，術後視敏度改善者14例。17例手術患者經影像學證明或手術中證實視神經管骨折有11例，其中10例手術後視力改善，6例未有明確證據說明骨折，手術後視力改善有4例。文獻指出ENOD優點在於術野清晰、創傷小、恢復快、顏面無切口、美觀、嗅覺保護、安全。對於當前在各種治療的療效不能有顯著優越性的情況下，選擇一種創傷小、安全、併發症少的術式是明智的，因此EOND有廣闊的應用前景。
　　4、鼻內鏡下視神經管減壓術應用解剖
　　4.1、視神經管解剖特點、視神經全程45 mm～50 mm,分顱內段、管內段、眶內段和球內段四部分。外傷性視神經病變可發生在視神經的任何節段,但以管內段最為多見。在損傷位置上,眶內段和顱內段損傷因壓力容易得到緩解,一般癒合較管內段好,而視神經管段損傷由於周圍有硬組織包圍,組織腫脹產生的壓力無法緩解［6］,可造成視神經纖維的繼發性損傷,因而對管段視神經損傷早期進行手術減壓有其必要性。創傷性視神經病變導致視力障礙的病理學基礎是視神經受到視神經管周圍骨折碎片、後組篩竇骨折碎片、眶尖部血腫等壓迫,外傷後腫脹的視神經受到視神經管的擠壓,上述因素可能導致神經離斷、軸索斷裂、挫傷、視神經軸漿運輸功能障礙,視網膜神經節細胞逆行性潰變,視神經營養血管血供減少,眼供血系統受損等［7］。
　　4.2、視神經管隆突對視神經減壓術的意義、視神經管隆突是視神經管在蝶竇或篩竇外側壁上形成的向竇腔內隆起，是鼻內鏡下視神經減壓術中尋找視神經管的重要解剖標誌。VanaAlyea（1941）觀察到40％的標本有視神經管隆突［8］，視神經管隆突和頸內動脈凸接近，兩者呈向前開口的八字形凸入竇腔，兩隆突之間有蝶骨小翼下根窩存在。上述兩種隆突可以同時存在，或各自單獨存在，故無視神經管隆突出現時，我們可依頸內動脈隆突和小翼後根窩作標誌，確認視神經管。因此視神經管確認應根據基本位置及解剖標誌加以綜合認定。
　　5、EOND適應證和禁忌證
　　外傷性視神經損傷的治療一直是多學科關注的問題，到目前為止，其主要治療方法為大劑量腎上腺皮質激素和各種進路的視神經管減壓術，其預後與受傷的程度及傷後治療時機有明顯關係。通常傷後立即失明，往往提示視神經損傷嚴重，存在部分或全部斷裂，治療效果多較差；而對於傷後殘留一定視力或傷後視力逐漸下降者，一般可能為視神經水腫、骨折碎片或視神經周圍及鞘內血腫壓迫視神經，這時應及時進行視神經管減壓術，解除視神經的壓迫，一般可獲得較好療效。Luxenberger等［9］報道在內科治療包括首次靜脈甲基強的松龍（30 mg/kg）、5.5 mg/h維持36 h～48 h，對患者視力定時檢測，如無改善跡象，條件許可行手術治療；內科治療後如有跡象表明視力有好轉應維持激素用量；如在激素維持量下視敏度及視野有繼續惡化，行手術治療；傷後遲發性視力減退瞳孔檢查出現MarcuGunn或VEPs潛伏期明顯延長且振幅減低66％以上，建議手術；如視力減退且有影像學證據表明視神經骨折且外側移位，此時在激素治療同時應形視神經管探查。Thakar等［10］報道35例遲發性TON中，在激素治療後視力無改善20例，接受手術治療，其中19例視力有提高，並且視力改善時間為手術後1周～2個月。文中指出手術時間應在受傷後2周之內。但傷後即失明經激素治療無效並且時間超過2周以上者手術基本上無效。
　　對於嚴重顱腦外傷、昏迷不醒、生命體徵不穩定、不能耐受全麻手術者；傷後視力立即完全喪失、瞳孔光反射消失者；視神經及視交叉完全斷裂傷；傷後超過1個月以上，並檢查有視神經萎縮者為該手術禁忌。
　　6、EOND治療效果
　　從手術方法選擇來看，目前文獻報道多侷限於對EOND手術優越性的評價，如微創傷、操作更加細緻、更加安全等方面，至於對手術結果的評價還有待於更多更廣泛開展EOND後總結得出。Luxenberger等［9］報道15例EOND，手術時間為外傷後8 h～13 h，視力改善7例。史劍波等［11］報道14例EOND手術，有效者9例，手術時間為傷後（5.91±5.32）d。