關於視神經損傷的基本知識
一、概念
臨床上視神經（optic nerve）損傷稱之為外傷性視神經病變（traumatic optic neuropathy），是顱腦損傷中常見和嚴重的併發症之一，約佔顱腦外傷的2％～5％。按受傷的原因分為車禍傷、墜落傷和打擊傷等，其中最常見的是車禍傷。由於解剖結構和生理學特點，90％以上的視神經損傷是視神經管段的間接性損傷。銳器刺傷視神經引起的直接損傷以及視神經其他部位的直接損傷在臨床上比較少見。間接性視神經損傷是指眼眶外側，一般指眉弓顳上部受到撞擊，外力通過顱骨傳遞至視神經管，引起視神經管變形或骨折，造成視神經損傷而引起的視力、視野障礙。
二、診斷
外傷後視力下降、視野缺損以及傳入性瞳孔對光反射異常是診斷視神經損傷主要的臨床依據。綜合診斷標準：
①頭部外傷史；
②視覺障礙；
③損傷側瞳孔散大，直接光反應消失，間接光反應存在；
④眼底檢查早期正常，晚期可見視神經萎縮；
⑤視力未完全喪失者出現視野缺損，且以下半部視野缺損最多見；
⑥CT或MR掃描發現視神經管骨折，視神經周圍血腫壓迫或視神經水腫；電生理閃光視覺誘發電位(flash visua evoked potential，FVEP)檢查P100波幅消失或潛伏期延長等。患側瞳孔散大，直接對光反射遲鈍或消失，間接對光反射存在，可能是視神經損傷的唯一體徵。檢查時先觀察患側眼瞳孔，再觀察健側眼瞳孔，否則觀察時間長，兩瞳孔可大小一致，干擾了對視神經損傷的診斷。眼底早期可正常。對神志不清者，患眼瞳孔擴大，直接對光反應消失或遲鈍、間接對光反應正常是典型的視神經損傷徵象，但要與腦疝、動眼神經損傷等相鑑別；對於合併前顱底骨折，雙眼瞼淤血、水腫明顯或眼部繃帶包紮的患者容易疏忽，必要時應用眼瞼拉鉤開瞼檢查。
三、治療
本病一旦確診應在治療腦外傷的同時，立即搶救治療。首選藥物治療，大劑量的皮質類激素、能量合劑、高滲脫水劑、胞二磷膽鹼、維生素B族類藥、血管擴張藥均能減輕組織水腫，減輕視神經的壓迫，預防和治療傷後血管收縮、痙攣，促進血液循環和視神經傳導功能的恢復。如果CT或X線片有明確的視神經管骨折壓迫及管內血腫等，則應儘早行視神經管減壓開放術。因顱腦外傷後均以搶救顱腦外傷和生命為主，視神經損傷可不被發現或忽視，甚至未曾考慮到這方面的問題，等到病情穩定這才發現有視力障礙，這時眼科會診已過了數日、數十日或更長時間，延誤了可能有效的治療時機。有學者認為，視神經損傷及時減壓（48 h內）明顯優於晚期減壓（14天）；亦有文獻報道，外傷後4天和60天神經功能下降程度相差無幾。因此推薦在視神經撞傷和擠壓傷後經大劑量皮質激素和積極的擴血管、營養神經的藥物治療，48 h內視力仍無恢復或進行性下降時，應立即手術，同時輔以高壓氧治療。
四、預後
1、傷後視力障礙的程度：傷後有光感的，說明其視神經尚有神經元存活，經積極治療，預後較好。而傷後無光感者提示其神經元存活很少甚至全部凋亡，預後差。
2、傷後至開始治療的時間：傷後7天內開始治療，其療效明顯優於7天后開始治療者。
3、視神經電生理檢查結果：一般情況下VEP熄滅者絕大多數是傷後無光感者，尤其是傷後2周VEP仍呈熄滅狀態者，其視力基本不能恢復。
