腫瘤切除術如何用於治療良性食管疾病？

　　我科於2004年開始應用胸腔鏡進行食管平滑肌瘤的手術治療。2005年開始腹腔鏡治療食管裂孔疝和賁門失遲緩症。尤其是近幾年，在李建業主任帶領和指導下進行的術中食管測壓指導腹腔鏡食管裂孔疝和賁門失遲緩症手術，改進了食管下段良性疾病手術技術，保證了手術效果，減少了術後併發症，同時也為食管下段良性疾病手術機理的研究作出了重要貢獻。
　　腹腔鏡治療食管裂孔疝技術具有創傷小、恢復快、抗反流效果肯定、併發症少和病人容易接受等優點。目前在國外已廣泛開展腹腔鏡治療反流性食道炎（GERD），並積累了豐富的臨床經驗。近幾年國內各地均有報導，但總例數不過百例。我院腹腔鏡抗反流手術僅1例因技術問題和術中發生氣胸而中轉開腹手術，其餘均手術順利，術後反流症狀消失，經食管24小時PH 監測證實其抗反流效果肯定。我們的體會是腹腔鏡治療的適應症與普通食管裂孔疝的經腹手術適應症基本相同。在技術操作方面，對於能夠熟練掌握腹腔鏡操作技術的人來說，經腹腔鏡做抗反流手術的操作技術並不困難，而腹腔鏡在顯露和縫合食管裂孔方面明顯優於經腹手術。經腹腔鏡手術選擇何種抗反流術式效果更好，目前尚無定論。典型Nissen手術胃摺疊包繞太長，易造成摺疊的胃皺褶內胃酸引流不暢而產生胃潰瘍。另外，胃摺疊縫合時盲目性太大，即便是非常有經驗的醫師也不能完全避免因縫合過緊而造成術後病人吞嚥困難；短松式Nissen手術 術後抗反流效果與典型Nissen手術基本相同。術中通過食管裂孔儘量向上分離胸下段食管，在鈍性分離的同時向下牽拉食管，以達到恢復和延長腹腔段食管的目的。胃摺疊360b縫合固定在食管壁的兩針位置一定要高，這樣才能有效地保證術後腹腔段食管的長度。這種短松式Nissen手術操作簡單，抗反流效果好，術後梗阻性併發症發生較典型Nissen手術少；有國內學者認為選用Toupet的胃底摺疊縫合180度可避免術後吞嚥困難和氣頂綜合徵的發生。但此術式需在食管兩側縫合，縫合針數較多（最少需縫6針）;我們在長期隨訪中發現，採用食管賁門固定術的病人，術後近期和遠期效果亦較確切，特別是Boerema（胃小彎與腹前壁固定）和 Rampal（用肝圓韌帶胃固定），手術操作簡單，抗反流效果也較為理想。目前國內開展腹腔鏡手術治療GERD的主要問題在於胸外科醫生尚未熟練的掌握腹腔鏡操作技術，而普外科醫生對胃食管反流與抗反流手術的機理及食管裂孔和賁門部的解剖關係又不甚瞭解。如何解決這一問題，是能否廣泛開展腹腔鏡手術的關鍵所在。
　　附：食管下段良性疾病
　　賁門失弛緩症、反流性食管炎、食管裂孔疝等食管功能性疾病均屬於食管下段良性疾病,是影響人民健康的常見疾病。我國在此方面研究較少。
　　賁門失弛緩症(Achalasia)是吞嚥動作時，食管體部缺少蠕動，食管下括約肌（LES）鬆弛障礙，而致食物滯留，漸引起食管擴張。賁門失弛緩症是僅次於食管癌而需要外科治療的疾病。本病流行病學研究，國外報道發病率為0、5-8/10萬，國內報道發病率約為0、5～1、0/10萬。賁門失弛緩治療有很多手術方法，其中應用最廣泛的是食管肌層切開術（改良Heller手術）。改良Heller手術療效優良85-90％，但仍存在一定的併發症。其常見併發症有反流性食管炎、術後吞嚥困難、食管黏膜穿孔、食管下段黏膜憩室和食管裂孔疝。其中術後反流性食管炎和吞嚥困難發生率較高。多數文獻報道改良Heller術後反流性食管炎發生率在10-30％。反流性食管炎發生的原因有如下可能：1、食管下括約肌切開，正常抗反流結構遭到破壞。2、沿食管縱軸垂直切開胃底端過長，損傷胃套索纖維。3、損傷迷走神經，術後胃排空障礙，增加反流性食管炎的發生率。4、手術中損傷食管裂孔結構，術後出現食管裂孔疝。為減輕或緩解術後反流性食管炎的發生，部分術者在Heller手術中加抗反流手術。改良Heller術後吞嚥困難的發生率也在3-5％。Heller術後下嚥困難主要原因是：括約肌切開不徹底。
　　食管裂孔疝也是一種常見的消化系統疾病，國內外發病率有一定差異，西方國家屍檢資料發現在40歲以上者30％有食管裂孔疝，而國內因消化道症狀就診的病人中本病佔5％-20％，隨年齡的增長，本病發病率增高。食管裂孔疝有可能發生胃食管反流，引起相應的呼吸道及其他系統疾病。研究發現食管裂孔疝對病人危害不僅於此，它與胃食管反流、Barrett食管已被證明為食管惡性腫瘤的危險因子。近年來，我國的反流性食管炎發病率呈上升趨勢，據北京、上海兩地調查統計顯示，反流性食管炎發病率約為2％。其基本發病機制主要是抗反流防禦機制下降和反流物對食管粘膜的損傷。在抗反流屏障中LES的功能起重要作用，而反映LES功能的指標主要有食管下括約肌壓力(LESP)和食管下括約肌總長度(LESL)。臨床上主要表現有反酸、燒心、胸痛和吞嚥困難，有的還可引起慢性咽喉炎、哮喘、中耳炎、鼻竇炎、吸入性肺炎等多種疾病。經藥物治療，多數患者症狀得到緩解。但部分嚴重患者往往需要手術治療。尤其近些年，人們生活質量的提高和手術微創化，越來越多患者希望用手術的方式解除痛苦。
　　過去把食管裂孔疝與反流性食管炎視為一體，近年來發現食管裂孔疝的病人中半數以上發生反流性食管炎，而反流性食管炎中約60％有食管裂孔疝。但二者一旦併發出現，往往相互加重。故手術中對食管裂孔疝進行解剖意義上修補的同時加抗反流手術。儘管抗反流手術手術方式多樣，但基本原理基本一致：通過增加腹內食管長度和胃底摺疊，升高LES壓力，並在賁門部形成一活瓣，允許食物單向通過。手術成功關鍵與否在於胃底摺疊。術後病人反酸、吞嚥困難多與胃底摺疊縫合的鬆緊程度有關。抗反流胃底摺疊手術中既要調節LESP同時又要考慮LESL。
　　總之，反流性食管炎、食管裂孔疝、賁門失弛緩症的發病均與食管下括約肌壓力和長度異常以及食管裂孔修補情況有一定關係，而且手術治療效果與食管下括約肌切開程度、胃底摺疊鬆緊程度以及食管裂孔修補情況有直接關係。
　　一直以來術者手術中基本上憑藉經驗判斷食管下括約肌切開程度和胃底摺疊縫合以及食管裂孔修補的鬆緊程度，這往往是不夠的，不能完全避免術後反流和吞嚥困難等併發症的發生。以往學者為解決胃底摺疊鬆緊度問題，在術中應用46-50FMaloney探條或宮頸探條，但效果並不理想。也有學者利用手術中打氣法或術中胃鏡指示法指導食管下括約肌切開程度［12］，但並不精確，很難準確衡量食管下括約肌切開長度。Del 等最先將術中食管測壓法(intraoperative esophageal manometry IEM)應用於賁門失遲緩症中，通過測定術中食管下括約肌壓力變化，來判斷括約肌切開的是否徹底，以確保症狀的解除。在抗反流手術和食管裂孔疝修補術中尚鮮有報道。
　　經過長期摸索，我院自2002年開始將術中食管測壓法應用於短松式Nissen手術中，通過術中監測食管下括約肌壓力（LESP）和總長度（LESL），協助術中準確判斷抗反流手術胃底摺疊縫合鬆緊度，減少術後併發症的發生。18例短松式Nissen手術加術中食管測壓的患者術後反流症狀消失，無吞嚥困難，並有必要的噯氣、嘔吐等生理功能。術後隨訪, X線造影和胃鏡下未見食管下段狹窄和復發，24小時PH監測所顯示的酸反流發生率僅為5、9％。較之典型Nissen組的14、3％和短松式Nissen組的11、7％有明顯改善。先期結果發表在《中華外科雜誌》。
　　在此基礎上，自2005年，通過與美國著名胸外科專家Krasna的交流，更加感覺到食管裂孔疝修補過程中， 尤其是腔鏡微創手術中食管測壓的必要性。在隨後9例食管裂孔疝患者抗反流手術和食管裂孔疝修補術中均加用食管測壓，取得非常理想效果。並將我們的技術發表在”Disease of the Esophagus”(SCI影響因子0、936)、
　　自2007年初開始,我們繼續探索將術中食管測壓法應用於抗反流手術和食管裂孔疝修補術的同時,開始嘗試將其應用於改良Heller手術治療賁門失遲緩症中，在手術過程中，不僅監測食管下段壓力的改變，而且幫助準確測量食管下段肌層切開的長度。進一步追蹤食管下段良性疾病手術遠期療效, 擴大深入研究術後食管動力學變化，制定食管下段良性疾病手術中食管下括約肌壓力和長度監測標準，以改進食管下段良性疾病手術技術，保證手術效果，減少術後併發症。