切除術後胃脾區血流情況是怎樣的？

　　由於脾門結構與胰體尾部解剖位置毗鄰，更因傳統觀念對脾臟功能認識的不足， 外科醫生在施行胰體尾切除術（distal pancreatectomy，DP）時往往聯合脾臟切除。1988年Warshaw 【1】首次報道了對胰腺外傷的病人實施保留脾臟的胰體尾切除術（spleen-preserving distal pancreatectomy，SpDP）後，引起了外科界的極大關注並逐漸為人所接受。到目前為止，保留脾臟的胰體尾切除術分為兩型：切除脾血管的SpDP和保留脾血管的SpDP，其中前者保留脾血管的SpDP由於對手術技術要求相對較低，容易被掌握，已被廣泛採用，尤其是應用在腹腔鏡手術中。本研究回顧性分析了13例接受切除皮血管的SpDP患者術後胃鏡和CT檢查情況及其他臨床資料，探討該術式術後胃脾區血流情況的變化和該術式的遠期安全性。
　　方法
　　一般資料
　　我院接受切除脾血管保留脾臟的胰體尾切除術11例，男女比為3:8，平均年齡為50.7±11.6歲，11例術前腫瘤標記物均在正常範圍以內，影像學檢查均考慮良性可能，所有患者術前檢查無慢性肝病病史和胃切除病史。
　　手術方法
　　採用上腹部正中切口或左肋緣下斜切口進腹，於胃網膜血管弓外切開胃結腸韌帶，進入網膜囊，將胃向上牽拉，充分暴露胰腺體尾部，探查病灶範圍及其與胰腺和周圍臟器的關係，常規術中冰凍切片檢查明確病理性質，術中注意保護胃網膜右動靜脈和胃網膜左動靜脈主幹及其吻合支。在胰腺下方打開後腹膜，將胰腺後方與腹後壁遊離，在病灶右側約2 cm左右處斷胰以及胰腺後方脾動靜脈，並使胰腺斷面呈魚口狀，結紮主胰管後胰腺斷面行褥式縫合。在脾動脈發出胃後動脈、胃網膜左動脈及胃短動脈前將其結紮切斷，將離斷的血管連同胰體尾整塊切除。密切觀察脾臟色澤、觸摸上述動脈搏動，確認無明顯脾臟梗塞後，放置引流，關腹結束手術。
　　觀察對象
　　患者術後第1年每3個月，第2年以後每6個月複查有無嘔血黑便症狀，必要時檢查大便常規評估有無消化道出血，術後第3個月、12個月做上腹部CT增強掃描和纖維胃鏡檢查觀察脾臟形態血供、胃周以及胃壁食管粘膜下血管情況。CT脾臟增大的診斷標準為相比術前脾臟體積增大20％以上，靜脈曲張診斷標準為增強CT顯示胃食管或周圍靜脈直徑大於5mm。纖維胃鏡診斷粘膜下靜脈曲張標準是發現蚯蚓狀或成團的胃食管粘膜下隆起。
　　結果
　　在這11例切除脾血管保留脾臟的胰體尾切除術中，全組手術耗時平均為2.8±0.4小時、術中失血量平均為404.5±101.1mL。無術中輸血病例。術後病理報告11例均為良性，其中漿液性囊腺瘤3例，粘液性囊腺瘤3例，導管內乳頭狀粘液性腫瘤2例，無功能內分泌腫瘤1例，胰島細胞瘤1例，慢性胰腺炎1例。術後發生併發症2例，均為胰漏，經保守治療後好轉出院，全組未出現其他併發症。全組術後住院天數平均16.1±6.9天。全組無死亡病例。出院前11例均用多普勒彩超檢查脾臟血供，未見明顯脾梗徵象。術後隨訪37.4±17.7月，最短隨訪時間12個月，腫瘤患者未見明顯腫瘤復發轉移徵象。術後3個月時增強CT檢查發現4例（36.4％）患者出現脾臟腫大，3例（27.3％）出現胃周靜脈曲張，1例（9.1％）出現胃粘膜下靜脈曲張，其中同時出現脾臟腫大和胃周靜脈曲張2例（其中1例為同時出現脾臟腫大、胃周和胃粘膜下靜脈曲張）。術後12個月時複查增強CT，4例脾臟腫大患者中，1例脾臟腫大緩解，另外3例基本保持穩定，無新發脾臟腫大病例；3例胃周靜脈曲張CT檢查結果顯示靜脈曲張情況穩定無進展，無新發胃周靜脈曲張；胃粘膜下靜脈曲張患者CT檢查結果顯示脾臟腫大、胃周和胃粘膜下靜脈曲張情況穩定無明顯進展。3個月時胃鏡檢查顯示1例患者胃壁靜脈曲張（與CT檢查發現胃黏膜下靜脈曲張為同一患者），12個月時胃鏡檢查顯示胃壁靜脈曲張無進展。全組病例CT和胃鏡檢查均未發現食管及食管周圍靜脈曲張，隨訪期間，無患者出現嘔血黑便等上消化道出血癥狀。
　　討論
　　脾臟雖不是生命必需的器官，但是其對維持人體正常血細胞水平和免疫功能等有重要的作用，隨著對其瞭解的深入，越來越多的外科醫生在行胰體尾切除時開始嘗試保留脾臟。根據是否保留脾血管，SpDP可分為兩型：切除脾血管的SpDP和保留脾血管的SpDP。相對後者，前者手術技巧要求較低、難度較小，手術耗時少，更易於掌握，尤其適用脾靜脈與胰腺有粘連、分離困難的患者。
　　儘管早期部分文獻【2，3】報道，保留脾臟會增加術後併發症的發生，延長住院時間，但是近年來隨著該術式的推廣和相關報道的增多，不少文獻顯示SpDP不僅是安全的，而且相比傳統DP有一定優勢。首先，由於脾臟在人體免疫系統中扮演重要的作用，因此保留脾臟在一定程度上可降低胰體尾切除術後患者感染的發生。Shoup M等【4】及Carrère N等【5】等均通過研究發現SpDP相比傳統DP可顯著降低術後感染性併發症和嚴重併發症等的發生率。其次，保留脾臟能較好的維持血液中血細胞水平，如血小板，可較好的避免術後高凝狀態帶來的一系列血栓併發症。Kimura W等【6】發現，SpDP的術後血小板計數要顯著低於傳統DP術。
　　不足的是上述研究都集中目光於SpDP的短期併發症及安全性，而SpDP手術目前主要應用於治療胰體尾良性或低度惡性腫瘤患者，該系列疾病多有良好預後，對於這類患者如何評價手術的遠期併發症同樣具有重要的意義。
　　【7、8】首先發現切除脾血管的SpDP術後可出現以胃周、胃壁靜脈曲張及脾大為表現的一組遠期併發症，他們觀察了10例行切除脾動靜脈的SpDP術後的患者（隨訪時間平均92個月），通過CT掃描及胃鏡檢查發現胃周血管曲張7例（70％），粘膜下血管曲張2例（20％），其中l例發生上消化道出血，由此他們對該術式的安全性提出質疑。這是一組類似區域性門靜脈高壓的症狀，其發生基礎應該是由於脾臟本身存在的脾動靜脈和胃網膜左動靜脈及胃短動靜脈雙重循環系統中脾動靜脈被切除後，相對細小的胃網膜左動靜脈及胃短動靜脈內血流量增加、代償擔負起整個脾臟血液循環的重任，這個應該是機體自身代償的結果。所不同的是，臨床常見的區域性門靜脈高壓多是由於胰腺炎症或腫瘤造成脾靜脈堵塞引起，而脾動脈多是通暢。因此切除脾血管的SpDP術後其脾動脈已切除的情況下仍然發生的確切機制尚不清楚，有待進一步研究。Marn等【9】比較區域性門靜脈高壓和肝硬化性門靜脈高壓患者後發現，區域性門靜脈高壓患者發生靜脈曲張者均侷限於胃短靜脈和胃網膜靜脈。本研究的結果亦顯示，11例中行切除脾血管的SpDP術後3個月時，3例（27.3％）出現胃周靜脈曲張，1例（9.1％）出現胃粘膜下靜脈曲張，無食管及食管周圍靜脈曲張發生。Tien YW等【10】對37例的切除脾血管的SpDP術後患者隨訪後，發現術後6月時胃周靜脈曲張11例（29.7％）、脾大12例（32.4％）、胃粘膜下靜脈曲張3例（8.1％），亦無食管及食管周圍靜脈曲張發生。這些數據與筆者報道的數據均低於術後Miura F等的報道。
　　胃粘膜下靜脈曲張最嚴重的結果是可能曲張靜脈破裂導致嚴重的上消化道出血，進而威脅生命。Miura等即是因為這個原因才質疑切除脾靜脈的SpDP手術的安全性。雖然本研究和Tien YW等的報道均未發現患者術後出現上消化道出血的情況，但是不能對該可能併發症放鬆警惕。同時考慮到胃周靜脈曲張可能進展成胃粘膜下靜脈曲張的可能性【11】，對於術後隨訪發現有胃周或胃粘膜下靜脈曲張的患者，應定期複查增強CT和胃鏡，觀察曲張靜脈的情況，如有病情進展，則應延長隨訪期限、密切觀察。雖然本研究中3個月時， 3例出現胃周靜脈曲張，僅1例出現胃黏膜下靜脈曲張，且術後12個月複查情況與術後3個月時基本相同保持穩定，且隨訪期間均未發生上消化道出血，但筆者認為對於這些患者應該術後長期定期隨訪，警惕曲張靜脈破裂出血的發生。
　　結論
　　綜上所述，切除脾血管保留脾臟的胰體尾切除術是可能引起術後脾胃區血流情況的改變，如脾臟腫大、胃周及胃粘膜下靜脈曲張，但無證據證實上消化道出血是其遠期併發症，因此，該術式安全可行。