雙聲帶外展麻痺如何治療？

　　支撐喉鏡下CO2激光杓狀軟骨切除術治療雙聲帶外展麻痺
　　雙聲帶外展麻痺的治療要求重建喉氣道的同時保留髮音功能，給外科治療帶來極大的困難。1922年Jackson首倡用切除室帶、聲帶治療BVCP，此前氣管切開術是唯一的治療方法。以後70年來BVCP的治療逐漸發展為三種主要模式，各有利弊：①喉外進路杓狀軟骨切除聲帶外移術，以Woodman式應用較多，但不能保留髮音功能；②喉神經再支配術：包括神經吻合術、神經肌蒂環杓後肌植入術，未能普及使用；③窺鏡下喉內進路杓狀軟骨切除、聲帶外移術，因術中難控制出血、粘膜水腫、操作困難等原因也已棄用。1984年Ossoff等首次報道應用CO2激光顯微窺鏡下杓狀軟骨切除術，此項技術具備顯微外科精細、準確的特點。術後反應輕微，保留髮音功能，彌補了單純窺鏡手術及頸外進路的缺陷。
　　1994年5月～2000年2月我科採用全麻支撐喉鏡下CO2激光顯微杓狀軟骨切除術BVCP患者18例，男10例，女8例，年齡17～58歲。病程4～27年。病因：甲狀腺術後，先天性心臟病修復術後及原因不明等。其中12例來院前已做氣管切開術。
　　手術特點：全麻插管，支撐喉鏡暴露喉後部，術野內包括術側杓狀軟骨及聲門後部、杓間區、對側部分杓狀軟骨。以CO2激光5～10 W切開杓狀軟骨粘膜，激光沿聲帶突表面向杓尖及杓會皺襞間做弧形切口，分離軟骨膜使杓狀軟骨體暴露，從環杓關節處切除杓狀軟骨及部分聲帶突，若出現杓動脈出血，可用單極電灼止血。合理設計保留杓狀軟骨表面粘膜，消滅創面縫合2～3針，小處創面可噴生物膠，以免術後肉芽形成。術中靜脈給予氟美松10mg，防止喉水腫,有氣管切開者，術後次日堵管，鼓勵患者經口呼吸、說話、進食。靜脈抗生素輸入5天，霧化吸入，有術後飲水嗆咳者一般於術後一週內消失，聲門裂在4mm左右。12例氣管切開術患者中經術後觀察3-6個月有9例拔除氣管套管，全部病例均保持有會話、發音功能，音質較術前略啞，但不防礙語言交流。
　　CO2激光顯微喉外科手術自1976年Strong首先開展後，因其具備顯微精細、出血少、無水腫、術中可直接判斷新建聲門裂大小、無需頸部切口及保持較好的發音功能等優勢，使杓狀軟骨顯微切除術治療BVCP得到發展。
　　1984年Ossoff等報道在窺鏡下CO2激光杓狀軟骨切除術成功治療雙聲帶外展麻痺後，該術式相繼有不同改良，如CO2激光杓狀軟骨內側切除術，方法是在一側杓狀軟骨內側，聲帶後方，將杓狀軟骨汽化出一個凹面，保留聲帶突、肌突、環杓後肌，結果可使聲門後部開大1～2mm，3個月後同法進行對側手術，建立約3 mm寬的氣道，手術不損傷聲帶，其發音比全杓切除要好。Remacle等報告杓狀軟骨次全切除術，將杓狀軟骨體後部保留一個薄的軟骨殼，避免吸氣時杓狀軟骨粘膜陷入喉內阻塞氣道，以利於術後杓區的穩定，防止誤吸和後聯合粘連。並將手術時間限定在30min內，從而使術後喉水腫的發生率減低，甚至可避免氣管切開。
　　手術成功標準的判定，一般以拔管或建立有效氣道，發音無困難為準。1996年Remacle等採用呼氣及吸氣流量對比、聲強、最大聲時、聲音商數或音頻分析等客觀檢查來評定發音功能。
　　防止術後肉芽滋生阻塞氣道或後聯合蹼形成是CO2激光杓狀軟骨切除術手術的重要環節。為防止激光術創面肉芽感染，本組病例粘膜創面予以縫合，消滅創面，無一例肉芽形成，縮短了術後恢復時間。但支撐鏡下縫合對術者的技術要求較高。防止杓間區瘢痕化的另一措施是注意避免激光熱效應的損傷。