肺血栓栓塞症(PTE)是指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病。
深靜脈血栓形成(DVT)為最主要的血栓來源，通常PTE和DVT合稱為靜脈血栓栓塞症(VTE)。PTE以肺循環和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特徵肺栓塞臨床表現差別很大，從患者沒有任何症狀，到嚴重心源性休克和多器官功能障礙，甚至猝死。研究表明，PTE有關的高病死率只見於血液動力學不穩定的PTE，而多數血液動力學穩定的PTE病死率就很低。2008年以來歐美相繼發佈了PTE和VTE診療指南更加強調對PTE進行危險分層和治療。為了加深對新指南的理解，本文對急性PTE危險分層的方法、診斷和治療策略、新型口服抗凝物的臨床應用、急性PTE復發風險評估和最佳抗凝時間確定等問題研究進展進行簡要介紹，供臨床醫生和患者參考。
一、PTE危險分層
急性PTE早期有效治療關鍵在於對患者早期死亡風險(住院或30天病死率)正確評估和分層。這種危險分層將有助於針對不同的患者選擇最佳的診斷措施和治療方案。2008年歐洲心臟病協會急性PTE診療指南[1]依據危險分層指標(包括臨床特徵、右心功能不全表現及心肌損傷標記物)對急性肺栓塞相關的早期死亡風險進行危險分層分為高危(休克或低血壓)、中危(有右心功能不全或心肌損傷)和低危(沒有休克或低血壓，也沒有右心功能不全和心肌損傷)。
高危PTE約佔所有急性PTE的5％，病死率達15％或更高，中危PTE佔30％~50％，病死率3％~15％，其餘是低危PTE，病死率<1％。急性PTE治療過程中，高危患者進行溶栓治療可以有效地開通血管，降低病死率，而血流動力學穩定的非高危(中低危)患者需要抗凝治療，對於其中存在右心功能不全而無休克的中危患者是進行溶栓治療還是單純抗凝治療需要醫生結合患者的實際情況而定。
二、急性PTE的初始治療
1、肝素抗凝
根據美國胸科醫師學會(ACCP)修訂的靜脈血栓栓塞性疾病(VTE)指南第九版推薦，抗凝治療適合於所有確診的急性PTE患者;對於臨床高度懷疑高、中危急性PTE患者亦應給予即刻抗凝治療，而無需等待影像學確定診斷。有嚴重腎功能不全(肌酐清除率20-30ml/min)、出血風險大、低血壓、極度超重或體重過輕以及老年患者，宜首選靜脈普通肝素抗凝。
其它患者，可使用低分子肝素或磺達肝素，並按照體重調整劑量。使用低分子肝素或磺達肝素，採用皮下注射，通常無需進行抗凝治療監測，因而使用方便。普通肝素或低分子肝素/磺達肝癸鈉抗凝治療應持續至少5天。在血流動力學穩定的患者應儘早開始口服抗凝劑(如華法林)，最好在給肝素的同一天給藥。一旦國際標準化比值(INR)連續2天達到2.0~3.0的治療標準，即可停用肝素/磺達肝癸鈉肝素。
2、溶栓治療
許多研究一致表明，對於高危急性PTE患者溶栓治療血栓栓塞有效地解決阻塞。
並及時降低肺動脈壓力和阻力，改善右心功能，增加心臟搏出量，恢復循環穩定。對於中危PTE，一項試驗也表現出溶栓治療顯著改善右心室功能，降低了住院期間緊急升級治療。總體而言，90％的PTE患者溶栓治療後取得明顯療效，臨床改善改善和超聲心動圖觀察到的最大效果在溶栓治療後36小時。一般而言，出現症狀後48小時內溶栓最為理想，在發病後6~14天內溶栓治療仍然是非常有效。溶栓治療最嚴重的併發症是腦出血，發生率為0.9％，在老年人及腎功能不全患者中，其發生率可能會有所增加，因此溶栓前要仔細詢問溶栓的禁忌症，權衡出血獲益風險。溶栓治療的常用藥物有鏈激酶、尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。
3、外科手術或介入治療
（1）肺動脈血栓摘除術
肺動脈血栓摘除術適應症是有溶栓治療絕對禁忌症或溶栓治療失敗的高危PTE患者。最近的技術進步，體外心功能輔助設備的改進，特別是由於包括心臟外科醫師在內的跨學科團隊的早期介入，使得高危PTE患者在循環崩潰之前接受手術治療，肺動脈切開取栓術成功率大大提高，病死率降到23％以下[18]。
（2）肺動脈導管去栓
作為外科手術的一種替代療法治療高危PTE患者，也可能選擇性用於中危PTE患者。有溶栓治療絕對禁忌症時，採用導管進行碎栓、流變取栓、吸栓或旋轉血栓切除等方法清除肺內血栓。如果沒有絕對的禁忌症，還可採用常規導管溶栓。有人對導管為基礎的干預方法和技巧進行了系統綜述，儘管證據至今大多是非隨機對照的單中心研究結果，但其療效令人振奮。另外藥物機械溶栓治療也已開始應用於臨床。目前兩個多中心臨床試驗分別在歐洲和在美國進行，以決定低劑量超聲增強導管輸送溶栓劑對於中危PTE的療效和安全性。
（3）腔靜脈過濾器
可以被用作預防PTE的一種手段。然而，其安全性和有效性迄今尚沒有定論。抗凝治療可以非常有效地防止血栓栓塞的復發。一項薈萃分析，經肝素治療和華法令後，最初3個月致死性PTE的發生率為0.3-1.3％。另有一項研究顯示，無論是否接受溶栓治療，腔靜脈過濾器治療可以顯著降低高危急性PTE的病死率。近年來，可回收下腔靜脈濾器由於拆除方便，已經逐漸用於具有抗凝禁忌症或雖經有效抗凝治療仍然復發的VTE患者。
三、對急性PTE初始治療策略的調整
對於大多數血壓正常的PTE患者來說，低分子量肝素或磺達肝癸鈉具有足夠的初始治療效果。溶栓治療可選擇性地用於有右心室功能不全或心肌損傷證據的患者，尤其是患者同時出現急性呼吸衰竭和/或高死亡風險(例如慢性心肺疾病導致具有心肺儲備功能降低)，又沒有溶栓禁忌症時。
對於“中危”PTE(超聲心動圖或CT檢測右心室功能不全，加上肌鈣蛋白增加提示有心肌損傷)患者最近初步研究提出，低劑量的溶栓(標準劑量的rt-PA減半)可降低PTE的複發率和持續性肺動脈高壓，療效與常規劑量相同，而不良反應(出血例次)減少。對於血壓正常的患者無嚴重合並症或右心功能不全的患者屬於低危險群，早期出院或直接進行門診治療，VTE的複發率和大出血的發生率與住院治療結果均是相近的。
四、抗凝藥物
1、維生素K拮抗劑
在世界範圍內，維生素K拮抗劑如華法林(學名苄丙酮香豆素)，醋硝香豆素和苯丙香豆醇等仍然是治療PTE的主要抗凝製劑。例如，在2010年，美國有超過25萬張華法林處方。維生素K拮抗劑的不足之處劑量調節困難，如有報道大約三分之一65歲以上的PTE患者需要緊急住院治療與華法林的不良事件有關。由於應用華法林後出血風險較大，其臨床應用還是受到一定限制的。
2、新型口服抗凝藥
新的口服抗凝劑，如利伐沙班和達比加群，以特定的凝固酶為靶點，其特徵是起效快，抗凝作用確切，與藥物或食物相互作用可能性小，不需要常規實驗室凝血功能檢測，不需調整藥物用量，大大方便了患者。用於華法林過敏或華法林劑量調節有困難的患者
五、復發風險評估和最佳抗凝時間確定
治療PTE患者的最常見的困境是抗凝治療的最佳持續時間確定。目前國際指南[3]推薦手術或單一非手術因素引發的PTE其抗凝治療的療程是3個月，誘發原因不明的PTE患者抗凝治療3個月後將需要評估是否延長抗凝治療時間。但PTE抗凝治療停藥後複發率是相當高的。有報道一組1626例初治近端肢體DVT或PTE患者，停藥後累計1、3、5、10年的複發率分別為11％、20％、29％和40％[33]，復發的高危人群是形成血栓的病因不明的或被稱為特發性的。因此，許多患者的治療實際上是處在一個“不確定地帶”，需要個性化評估，以決定抗凝治療的最佳持續時間[34]。這個“個體化”需要臨床醫生對患者進行復發因素評估，對於高復發風險人群，應給予更長時間或終生抗凝劑治療。
是甚麼決定了急性PTE的復發風險？
在一組的929例患者，其中有19％患者停用抗凝後復發(時間中位數為停藥後43個月)，最重要的危險因素是特發性(不明病因)的、男性、近端DVT、小腿DVT合併PTE和D-二聚體水平升高，而單獨有血栓傾向的患者其VTE複發率並不增加。其他研究發現危險因素還包括體重超重、急性肺栓塞後出院後持續性右心室功能不全、制動、癌症、慢性阻塞性肺疾病、低高密度脂蛋白膽固醇血癥或有血栓性疾病家族史等。
在最近的研究者發起的，雙盲研究中，口服抗凝藥後6-18個月完成了第一個首次發生VTE治療後隨機分配到阿司匹林或空白對照組，阿司匹林的用法是每日100mg，持續2年。結果2組的復發例數分別是28例(6.6％每年)和43例(11.2％每年)(危險係數是0.85，95％CI，0.36-0.93)。與動脈血栓相比，靜脈血栓時血小板數較少作用亦較小，但其參與聚磷酸鹽、微粒和炎症介質的釋放，並通過中性粒細胞相互作用產生DNA-組蛋白-顆粒組成複合物。雖然阿司匹林所提供的保護作用不如維生素K拮抗劑和新的口服抗凝血劑，但如果這些結果得到更大規模臨床試驗的支持，阿司匹林可能在具有高出血風險VTE治療後預防復發中具二線藥物位置。
