摘要
目的：增強對神經外科術後肺血栓栓塞症的認識，提高神經外科專科術後肺栓塞症的預防及診療水平。
方法：分析我院神經外科發生的7例肺栓塞患者的臨床資料，分析涉及的各種危險因素及診療措施。確診後7例患者均行先期的肝素或低分子肝素抗凝治療，後期行華髮林抗凝，其中2例在抗凝治療前急診行下腔靜脈永久濾網植入術。
結果：本組7例患者經CTPA確診者6例，1例根據臨床表現及其他輔助檢查確診為肺栓塞。1例在抗凝治療後的第4天死於肺栓塞引起的呼吸循環衰竭。餘6例經治療後臨床症狀明顯好轉出院。
結論：神經外科術後有誘發肺血栓栓塞症的多種危險因素，CTPA是診斷肺栓塞的快速明確的方法，應及時採取多種措施治療神經外科術後肺栓塞。
關鍵詞：肺血栓栓塞症；下肢深靜脈血栓；神經外科；手術；併發症。
患者一般資料
例患者男性3例，女性4例；年齡43-48歲4例，61-69歲3例，平均53.7歲。入院診斷分別為：庫欣病2例，垂體生長激素腺瘤1例，矢狀竇旁腦膜瘤1例，頸椎椎管內脊膜瘤1例，高血壓腦出血1例，急性硬膜下血腫1例。
基礎疾病情況
患者中，既往有高血壓病史者6例，腦卒中病史者3例，糖尿病史者2例，高血脂病史1例。
1、神經外科手術情況及肺栓塞的時間
矢狀竇旁腦膜瘤患者因出現併發症1周內曾行2次手術，餘6例均為1次手術，8例次手術過程的持續時間1-6h不等，平均3.5h。7例患者2例臥床2天，1例臥床7天，4例術後持續臥床時間大於7天（其中術後併發右側肢體偏癱1例）。手術後全部患者均穿梯度壓力彈力襪。神經外科術後2例處於昏迷狀態（術前即昏迷），5例神志清醒。發生肺栓塞的時間為術後3-10天，平均7.86天。7例患者中3例垂體瘤患者未曾使用脫水藥物（其中2例術後有尿崩表現，服藥後24h尿量仍在3500-4500ml之間波動）；另外4例患者均在術前及術後靜脈應用過甘露醇治療。
2、肺栓塞的臨床表現
發生肺栓塞時4例清醒患者的臨床症狀主要是心慌、胸悶、乏力及下肢的疼痛，有1例清醒患者無主觀的不適症狀，主要是監測的心率、血壓及血氧飽和度等相關數據的變化。7例肺栓塞患者生命體徵的共同表現是無明顯誘因的心率增快（發病時的心率均在110次/分鐘以上）、呼吸加快、血壓降低及血氧飽和度的降低（90％-97％）。
3、心電圖表現
例患者術前的心電圖檢查均為竇性心律，正常心電圖。肺栓塞發病時心電圖變化主要是部分導聯T波低平、倒置和ST段壓低的表現，2例患者出現肺性P波。有2例患者出現完全或不完全性右束支傳導阻滯等右心功能受損的表現。
4、實驗室檢查
例患者的術前檢查中有3例（1例腦膜瘤，2例庫欣病）出現APTT和APTT-R的高凝異常，其餘的實驗室指標正常。肺栓塞時的血氣分析PH值在7.451-7.483之間，氧分壓均小於90mmHg，66.1-89.4 mmHg。CO2分壓33.8-39 mmHg。7例患者中有4例Fbg>3.88g/L，明顯高於參考值的上限（1.8-3.5 g/L） ，肺栓塞當時有3例患者APTT和APTT-R的高凝異常（腦膜瘤者術前即高凝）。肺栓塞當時有6例患者查D-dimer值範圍為573μg/L-1498μg/L，高於參考值上限420μg/L，1例患者的測量值正常。
5、術前術後超聲檢查
患者術前均未行雙下肢的超聲檢查，3例行心臟超聲檢查的老年患者提示心臟左室鬆弛功能減低。肺栓塞後5例行雙側下肢的B超檢查，其中2例為雙側下肢靜脈血栓或者雙側肌間靜脈血栓，3例為右側下肢深、淺靜脈血栓；另外2例僅行CTV檢查未發現明顯的靜脈血栓。
例患者有6例行CTPA確診為肺栓塞，1例經患者拒絕CTPA檢查，結合臨床表現、D-dimer、血氣分析及雙側下肢的B超檢查診斷為下肢深靜脈血栓及肺栓塞。6例中有5例為雙側多肺葉、多肺段的肺栓塞，同時伴有雙側胸膜的增厚，1例為左側上、下肺葉多肺段肺栓塞。
治療方法及結果
1、治療方法
例患者未行溶栓或者手術取栓治療。2例急診行下腔靜脈永久濾網植入術，後均行抗凝治療，抗凝治療的方案有3種：（1）普通肝素12500U溶入48mlNS中，使成250U/ml的混合液，給與9ml的首劑負荷量，後以2ml/H的速度泵入，2h後檢測APTT及APTT-R等凝血功能，控制APTT在50S-70S之間，APTT-R在1.5-2.5，2天后加用華法林3mg，qd；重疊3-5天后，根據INR（國際標準化比值）值，調整華法林的劑量，使INR維持在1.8-2.5之間，達標後停用肝素鈉，華法林維持抗凝，定期檢測凝血功能；（2）用克賽0.6ml，皮下注射，q12h，次日加用華法林2.25mg，重疊3-5天后，華法林維持抗凝；（3）速碧林4100U，皮下注射，q12h；次日加用華法林3mg，qd， 重疊3-5天后以華法林維持抗凝，定期檢測INR。
2、結果
經過治療7例患者中1例68歲高血壓腦出血患者在進行抗凝治療後的第4天死於肺栓塞引起的呼吸循環衰竭。餘6例臨床症狀明顯好轉，5例複查D-dimer在正常範圍，1例自動出院患者出院時D-dimer為556μg/L，較抗凝治療前也明顯下降。複查CTPA可見肺動脈栓塞情況有明顯改善。
3、討論
肺血栓栓塞症，即指來自靜脈系統或右心的血栓堵塞肺動脈或其分支引起肺循環和呼吸功能障礙的一種臨床和病理生理綜合徵。而血栓栓子的來源又以下肢深靜脈為主。在美國，肺栓塞每年發病率約為63萬~70萬例。在美國和歐洲，每年約有10~30萬例患者死於PE。神經外科患者疾病的特殊性，決定了神經外科手術患者是急性肺栓塞的極高危人群。國外大型的前瞻性研究發現：神經外科手術後急性肺栓塞的發生率為25％，死亡率為9~50％，急性肺栓塞佔到神經外科手術後死亡病因的3％。我國尚沒有類似的流行病學資料，但是加強神經外科圍手術期急性肺栓塞的預防和處理、減少肺栓塞發病率、提高手術療效應該是每個神經外科醫生應該極其關注的事情。
較之其他專業存在更多誘發肺梗塞的危險因素，除了常見的高危因素如高齡、手術、止血藥物及長期臥床等，神經外科患者還面臨激素的應用，脫水藥物的應用，嚴重的基礎性疾病，惡性腫瘤，手術後可能的肢體癱以及庫欣病患者的肥胖、血液高凝狀態等。本組的7例患者中年齡均在40歲以上，均是在神經外科術後1周左右的時間發病（平均7.86天），患者當時的手術時間平均3.5小時，且術後有4例患者應用過不同劑量的甘露醇脫水，另2例垂體瘤患者曾出現術後的尿崩。很有意義的是7例患者中有6例均患有高血壓病（其中3例既往有腦卒中病史，2例糖尿病史）；唯一沒有基礎性疾病的腦膜瘤患者1周內曾行2次手術時間大於5小時的手術且術後有右側肢體的癱瘓，而B超結果顯示下肢血栓的部位既是在癱瘓的肢體側，此患者出院時肌力已達4級。因此，分析本組患者的資料可以給我們如下提示：（1）在神經外科手術前一定要重視患者的基礎性疾病，一方面要提高防範肺栓塞的警惕，一方面要在術前控制好基礎性疾病並且要完善各項輔助檢查，遺憾的是本組6例有基礎性疾病的患者術前均沒有下肢靜脈B超的資料，即影響了術前對高危因素的判斷，也沒有可靠的資料供醫學研究對比，此應引起高度重視。（2）肺栓塞相關常見的高危因素如高齡、手術時間長及臥床等不再做更多的贅述，應該強調的是對垂體瘤患者尤其是庫欣病患者要重點防範，這是神經外科領域一個特殊的患者群體，一方面患者術前即存在肥胖、高血壓、糖尿病等庫欣病導致的內分泌疾病，患者多有血液高凝，而且術後由於垂體受手術的騷擾或者由於垂體後葉的部分切除常導致尿崩，易出現水及電解質的平衡障礙，這將會進一步促進肺栓塞的發病。（3）神經外科術後患者由於應用甘露醇、速尿、白蛋白等脫水藥物，出現出入量的負平衡。血液將會進一步濃縮， 導致下肢靜脈血栓的形成，進而“激發”血栓的脫落。
《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞症預防指南》以手術時間，患者年齡及有無危險因素作為判斷指標，將患者發生PTE的危險度分成四個層次：低度危險、中度危險、高度危險和極高度危險。
有關神經外科手術後患者發生DVT/PTE的危險分層，目前無明確指南或定論。各項危險因素對神經外科手術後患者發生DVT/PTE的貢獻值（即相對危險度）目前也不明確。因此需要有更多的大型臨床隨機對照試驗對這些危險因素進行迴歸分析，從而指導醫生對神經外科手術後患者進行發生DVT/PTE的危險分層，對不同患者採取個體化的防治措施。
有關肺栓塞的臨床表現基本類似，本文不作重點討論。根據本組患者的醫學數據，我們認為應特別重視發現病情的診斷問題。只有診斷明確才能因症施治，防止耽誤病情。臨床及文獻中常常涉及的診斷檢查主要有D-Dimer、心電圖、CTPA、核素通氣-灌注肺掃描（V/Q顯像）、超聲及肺動脈造影。經管D-Dimer水平的升高可以提示有DVT形成的可能，但很多文獻認為D-dimer不能判斷有無PTE的發生，此外感染、腫瘤等疾病也能導致D-Dimer的升高。因此有人認為其診斷DVT的特異性低，只能作為低危和中危患者的初步篩查試驗。且高危患者不推薦常規篩查D-Dimer，因為其在高危患者中診斷的敏感性也較低。本組的數據表明在懷疑肺栓塞的7例病人中有6例患者發病時的數據高於正常參考值，而且經過後期的抗凝治療後，複查的全部患者的D-dimer均呈現明顯的下降且5例在參考範圍以內。同時患者的臨床症狀、下肢B超和CTPA的複查結果均顯示抗凝資料的明顯效果，基本相輔相成。發病時的心電圖有其特異性的方面，但是相對於肺動脈造影、心臟超聲及V/Q顯像，CTPA及CTV對診斷肺栓塞就顯得更簡潔、快速和可信。本組病例中有6例是經CTPA影像學明確證實的。
明確肺栓塞的診斷後，治療方法上由於本組均是術後近期發生肺栓塞的患者，在目前國際的治療指南上尚沒有明確支持立即溶栓的意見。國內相關的報道也極少。本組患者總體上治療效果較好，僅有1例死亡（此高齡患者手術前後一直處於昏迷狀態，持續臥床而且既往有較嚴重的基礎性疾病）。這種治療結果既得益於神經外科醫生對本病的重視，更得益於北京協和醫院多年來形成的多科室協作診治疾病的經驗和優勢。治療中根據每個患者的不同情況，分別採取了普通肝素抗凝及低分子肝素抗凝的治療措施，應用肝素治療期間，密切監測APTT的數據，保證了抗凝的效果，也迴避了出血的風險。近期的報道也認為肝素濃度與APTT之間具有良好的正相關性與線性關係，可以通過APTT的監測代替肝素濃度檢測，後期均口服華法林抗凝，其中2例下肢靜脈血栓較重的患者抗凝前放置了下腔靜脈的永久性濾網。
以上討論了肺栓塞患者的危險因素、診斷及治療的方法，我們更應該重視預防措施的問題。因此神經外科術後病人應儘早下床活動。除此以外，DVT/PTE的預防措施主要包括 （1） 機械預防措施：包括間歇序貫充氣泵（intermittent pneumatic compression，IPC）、加壓彈力襪和下腔靜脈濾器； （2）藥物預防措施：包括小劑量肝素皮下注射、低分子肝素和華法林。眾多文獻在預防措施方面強調了彈力襪的作用，其實單用加壓彈力襪預防DVT/PTE的效果並不確切，最新一項大型多中心的RCT研究發現加壓彈力襪組和對照組相比，DVT/PTE的發生率沒有顯著性差異。本組的7例患者術後均使用過壓力梯度彈力襪，但是並沒有從根本上阻止肺栓塞的發生，儘管我們尚不能從根本上否定彈力襪的作用，但是應當意識到，彈力襪並非是肺栓塞的“救世主”，其預防DVT的有效性畢竟微弱。已有研究證實間歇序貫充氣泵能夠有效的預防神經外科患者手術後DVT的形成。有研究發現使用IPC可使神經外科患者手術後DVT的發生率降至2.3％，PTE的發生率降至1.8％。另外大型的薈萃分析結果甚至顯示手術後持續使用IPC對DVT的預防效果與藥物抗凝效果相當。同時IPC的副作用較少，因此可作為神經外科手術後DVT/PTE預防的首選措施。有關藥物抗凝在神經外科手術後患者DVT/PTE預防中的有效性和安全性評估，目前尚無明確的定論。需要有進一步強有力的統計學證據來驗證。目前所有骨科大手術及具有高凝傾向的血管外科患者手術後都推薦常規使用小劑量普通肝素或低分子肝素抗凝以預防DVT/PTE的發生。且薈萃分析證實：手術後使用華法令或低分子肝素可使DVT/PTE的發生率降低60％~80％。最近國外一項涵蓋7779例患者的薈萃分析顯示藥物抗凝並不增加患者顱內出血的風險。手術後24小時開始使用小劑量普通肝素抗凝，顱內出血的發生率雖然高於機械性預防措施，但兩者之間並沒有顯著性差異；此外，該薈萃分析還發現術前使用肝素抗凝對DVT的預防效果明顯優於術後抗凝。然而對於神經外科而言，藥物抗凝所帶來的出血風險可能會導致顱內出血等災難性的併發症。在這個問題上，神經外科醫生也是謹慎從事，沒有共識形成。也是目前亟待解決和規範的課題之一。
總之，針對神經外科圍手術期患者尤其是術後患者，應在術前整體分析其發生肺栓塞的各種危險因素，對患者有初步的評估，針對評估的結果制定圍手術期的整體預防和治療方案，提高神經外科醫護人員針對肺栓塞併發症的意識和警惕性。既要防患於未然，也要提高診療水平，積極穩妥的綜合治療發生肺栓塞的患者。
