1、 病例報告
患者男，68歲，反覆咳嗽、咳痰、喉部緊縮（喉痙攣）、呼吸困難16個月。患者2004年10月出現頑固性咳嗽、流鼻涕、打噴嚏，被診為“感冒”或“過敏性鼻炎”，服多種藥物無效。以後咳嗽、流涕、咳痰更為加重，並漸出現喉部緊縮（解開領口毫無用處）乃至呼吸困難。症狀發作與進食和睡眠密切相關。進食時一定發作：吃幾口就咳嗽，不吃則漸停，再吃則再咳，不僅難以進食，還明顯的造成了必要地社交困難。患者每日夜間一定出現咳嗽、咳痰，有時咳的死去活來，並出現不同程度的呼吸困難，均於夜間2～3點發作（吃安眠藥不能延長其睡眠時間），起身改變為直立或坐位再經咳嗽、咯痰後症狀在多數時候很快消失。自2005年1月～10月因夜間極度呼吸困難並持續加重被迫掛急症、住院搶救共4次。患者每次入院均被診斷為“支氣管哮喘”急性發作，給予吸氧，擴張支氣管、靜脈及口服可的松等治療，症狀均可在短時間內緩解,出院後可立即正常上班。病人並無反酸、燒心，仔細回憶偶有輕度胸骨後壓迫感，但隨之檢查心電圖均未見異常。在十分嚴重的咳嗽中曾咳出胃內容物1次。最早由耳鼻喉科醫師診斷為“典型的過敏性鼻炎”，其後被其它醫師順理成章地診斷為“過敏性支氣管哮喘”和反覆急性發作。實驗室檢查未見明顯異常。胸部CT、MRI 和氣管鏡檢查未見氣管和肺部病變。對30 餘種過敏源檢查除對蒿可疑外，均為陰性。2005年10月第四次住院時患者堅持要求做胃食管返流方面的檢查，其中有食管24小時pH 監測：共記錄21小時23分鐘，結果發現總返流次數為220，返流時間佔9.7％，長於5分鐘返流次數7 次，最長返流時間40.3分鐘，發生於22：58，總返流時間169分鐘，DeMeester 積分84.4。食道測壓下食管括約肌長度2.5cm，LESP 4.5mmHg（正常10～45mmHg），鬆弛壓力-26mmHg（小於8mmHg），鬆弛率20％（正常80％），遠程食管蠕動波幅39mmHg（正常大於50mmHg）。胃鏡檢查未見糜爛性食管炎和其它異常。2005年2月急症入院時在給氧狀態下的PO2為81（正常81～103）、SpO2為86％（正常＞97％）。既往體健，否認菸酒史，無手術史，否認食物及藥物過敏史；家族中無支氣管哮喘病史。患者仔細回憶2002～2003年間均曾各有1次夜間醒來時發現右上胸部有輕度的持續數秒的沙沙聲，稍稍變換體位後症狀立即消失，無其它不適，但因這種現象難以解釋，遂於醫院就診，胸部X線和其它檢查均未見異常。2005年10月證明有胃食管返流病後加服奧美拉唑20mg，每日2次；嗎丁啉10mg，每日3次，並繼續應用所有治療哮喘的方法，呼吸道症狀有所改善。2006年2月9日10時因牙痛於口腔科就診，因牙痛需鑽牙，必須持續張嘴和接受不斷地向牙周和口腔的噴水，實在難以堅持而又必須配合。中午時僅飲幾口飲料便立即導致重度咳嗽、多痰而不易咳出，喉部極度緊縮感、喘氣困難，送往呼吸ICU搶救時，已發生紫紺，給予呼吸機吸氧治療及氨茶鹼、鎮靜劑、靜滴可的松等治療好轉，次日出院恢復正常工作。此後每日早晨服耐信（埃索美拉唑）40mg，下午服奧美拉唑20mg及三餐前10mg多潘立酮，症狀有所緩解。儘管國人具有相當的忍耐能力，但在病情不可耐受至生命攸關之時，病人毅然堅持選擇手術治療來解決危及生命之頑症。2006年3月26日，這名被“支氣管哮喘”折磨得死去活來的患者終於接受了腹腔鏡下的胃底摺疊術，次日鋇餐造影檢查報告“熒光透視下，鋇劑通過順利，未見梗阻及返流”。從手術後開始，患者再未在進食時發生咳嗽和夜間定時覺醒、咳嗽、咳痰、呼吸困難，腰帶也可以繫緊，嗓音逐漸變得清亮，而術前則是輕度沙啞。術後84天隨訪，無咳嗽和呼吸道不適，行走、上樓和小跑毫無問題，術後一直未服任何有關GERD和哮喘的藥物。不僅如此，這名病人自術後第二天開始即已將其靈感和體念寫成了“是胃食管返流病而不是哮喘”為主題的多篇文章；而且促成了我國第一個胃食管返流病中心的成立和在國內首次引進Stretta微波射頻儀和以此解除了11位類似病人的嚴重痛苦，包括被誤診哮喘20年的、形成自發性氣胸的、置放3枚冠狀動脈支架無效的和左肺被切除的患者各1例。
2、討論
胃食管返流病患者可有嚴重燒心、泛酸，症狀可長期存在，從而嚴重影響患者的生活和工作質量。當病人出現了食管外表現，尤其是呼吸道併發症時，如哮喘樣發作（但事實上不是哮喘，而是喉痙攣）以至窒息時則可危及患者的生命。本文敘述的病例並無胃食管返流病本身所引起的燒心和反酸等症狀，而以食管胃外的臨床表現為主，即頑固性咳嗽、咯痰、喉部緊縮和嚴重的呼吸道窘迫為其特點，從而使醫師很容易想到以至十分頑固地堅持支氣管哮喘的診斷，5次急症入院均表現為嚴重的呼吸道症狀，而每次入院後經吸氧、支氣管擴張劑和靜脈應用激素均能取得實時療效，使這些醫生對支氣管哮喘急性發作這一診斷堅信不移。值得為病人多加考慮的應該是：為甚麼在定時以至加量地給予各種強有力的支氣擴張劑和多種吸入製劑（如舒利迭）後病人症狀不僅不好轉，還在加重，在每次進食和每夜睡眠中均定時地發生頑固性的咳嗽、咯痰和不同程度的喉痙攣及呼吸困難。又為何反而是在病人的堅持下，到消化科做了一系列檢查才明確了胃食管返流病的存在。此時是否不僅要考慮哮喘可以是GERD 的併發症，而且是否更要考慮GERD 是所有臨床表現的唯一的發病因素呢？是否強有力的治療哮喘的藥物加重了GERD 的病情呢？在此後正規應用PPI（如耐信、奧美拉唑等）和胃腸動力劑（如馬丁啉）的三個月中，儘管患者呼吸道症狀有所好轉，但在藥物減量過程中，症狀反跳，即更為加劇，在其第5 次急症入院搶救時，在給氧狀態下的PO2為81、SpO2為86％，達到緊急氣管插管和應用呼吸機的標準，何其風險。事實上，經食管壓力測定已科學地發現患者食管下端括約肌明顯鬆弛，乃非藥物可逆轉的器質性病變。食管pH 檢查中發現連續返流40.3分鐘正好發生於22:58，因而在2-3am之間發生的呼吸道嚴重症狀的發作是十分自然的，儘管病人已知道如何採用合適的睡眠姿勢和如何應用藥物治療，但如要救其於水深火熱之中，則必須以實質性的方法解決食管下端鬆弛問題，達到有效的防止胃食管返流這個關鍵問題。目前的治療方法有經胃鏡的Stretta射頻法、腔內成形法、全厚折迭法和多聚體注射法等，但病人選擇了腹腔鏡下的胃體摺疊術。術後病人所有呼吸道表現立即消失，並停用所有的治療哮喘和胃食道返流病的藥物，近期療效應堪稱十分滿意。雖術後病人有幾天吞嚥稍有困難，但很快恢復。術後食管吞鋇檢查證明吞鋇順利，也無胃食管返流的存在。此乃最佳結果，但如一味要求100％療效則有可能導致吞嚥困難。事實上術後即使有少量返流，也能明顯緩解症狀，只要不足以引起嚴重的呼吸道窘迫（或嚴重燒心和返流）便已達到目的。如若術後仍有輕度症狀，可服用少量藥物治療。一旦出現中遠期復發，症狀輕時仍以服用少量治療GERD的藥物為主，若不能忍受也可加用Stretta射頻等微創法從食管內部進行治療，事實上內、外相結合的治療有可能取得最佳療效。
此外，從食管吞鋇檢查中可見，病人的食管無論在含鋇和吞鋇時均可見到食管頂端呈鳥嘴樣的細小開口，該部正好是咽部，當胃食道返流物到達該狹窄部位時，根據泊肅葉定律（Poiseuille’s Law），該部流速突然加快，形成噴霧狀急速氣流，將返流物呈微滴狀經此口噴入口腔，射向四面八方，從而可造成對喉氣管、咽、鼻竇、牙齒以至咽鼓管等部位的侵犯，並引起相應症狀。返流物噴向喉氣管時引起喉頭、氣管的痙攣與強烈的呼吸道刺激就不言二喻了，這也就是本例為何出現如此嚴重的呼吸道表現的原因，該病人消化道症狀輕微可能與其食道對返流物較為耐受有關，胃鏡檢查居然未見食管炎也支持這一假設。如此進一步說明了對本例鬆弛了的食管下端提供實質性可靠的治療能起到起死回生的作用。
3、 結語
本文報導了一個有嚴重或致命性呼吸道表現，卻一直被誤診誤治為哮喘，而按照GERD可以治好的病例，鐵的事實說明：病人得的是GERD，而根本不是哮喘，提醒醫務界和公眾應對GERD這個病加強認識，尤其是其胃食管外的臨床表現，以使更多的患者能得到正確、及時的診斷和有效的治療。本文尚提出了由GERD引起的咽喉部微滴性噴射及其可能的機制。看來，胃食管返流病是一種和高血壓、心臟病、糖尿病、哮喘等一樣普遍和嚴重影響人們健康的疾病，希望適用於一定人群的“是胃食管返流病，而非哮喘”這一概念的提出，能加強國內、外醫學界對此病的食管外表現的關注程度，並進行更加深入細緻的探討和研究，以造福於廣大患者。
