糖尿病視網膜病變

　　高血糖：控制糖尿病視網膜病變的關鍵因素
　　高血糖是發生DR的可逆轉的關鍵性危險因素。持續的高血糖狀態引起的病理改變不僅是視網膜病變，而是侵及眼球的各個部位，包括結膜病變、角膜知覺減弱、白內障、前色素膜炎、新生血管性青光眼、屈光和調節改變、眼肌麻痺等。糖尿病病程是DR最主要的危險因素，病程較長的糖尿病患者幾乎都會出現不同程度的視網膜血管疾病。
　　另外，高血壓、血脂異常、肥胖、腎炎、周圍神經病變、不良生活方式（包括吸菸、飲酒)，以及眼部因素如近視、玻璃體後脫離(PVD)等都是DR相關的危險因素。對這些危險因素有針對性的檢查並及時採取相應治療措施，對控制DR由非增殖期向增殖期發展至關重要。
　　另外值得一提的是，DR在病變早期可無自覺症狀，患者視力的好壞並不是判斷有無DR的標準。為了儘可能不錯過治療的最佳時機，一經確診糖尿病就應立即檢查眼底，並且每年定期複查1～2次。
　　診斷：眼底照相對糖尿病早期患者很必要
　　根據糖尿病病程、既往血糖水平及既往史（青春期開始時間、肥胖症、腎臟疾病、系統性高血壓、 血脂水平和妊娠情況等)，結合眼科檢查和輔助檢查結果，就可明確診斷DR。
　　眼科檢查包括最佳矯正視力(BCVA)， 眼壓，裂隙燈顯微鏡檢查（如需要，應進行前房角鏡檢查排除房角新生血管）。散瞳後眼底檢查是必要的，還需特別注意周邊部視網膜和玻璃體。輔助檢查項目包括眼底照相、熒光素眼底血管造影(FFA）、眼相干光斷層成像(OCT)、視網膜厚度檢查儀、眼部超聲檢查。眼底照相對糖尿病患者待別是早期患者很必要，可作為基線資料記錄患者最初的眼底情況。
　　FFA是眼底病診斷的重要手段，可動態活體反應血-視網膜屏障功能、毛細血管滲漏情況、循環情況對全視網膜光凝治療效果進行前後對比，判斷其效果、提供補光凝的依據。OCT更為敏感和直觀，對診斷黃斑水腫(DME)及追蹤觀察激光光凝療效較好。
　　分期：DR-0期就應定期隨診
　　在DR的診斷中，微動脈瘤、硬性滲出、棉絮斑、新生血管是主要體徵（見圖)。74.2％的DR 患者合併黃斑病變，黃斑病變程度與視網膜其他部位病變可不平衡。在DR病程任一階段，血管病變侵及黃斑區，都會引起中心視力下降。糖尿病黃斑病變包括DME、黃斑缺血、黃斑牽拉.。DME佔糖尿病性黃斑病變的96.4％。
　　對於有臨床意義的黃斑水腫，早期糖尿病視網膜病變研究小組(ETDRS)認為下列各項具備其一即可：視網膜增厚累及或距黃斑中心凹<500μm；中心凹出現硬性滲出或硬性滲出距中心凹<500）μm，並且附近視網膜增厚；一處或多處視網膜增厚面積≥1個視盤面積，並且這種病變的任何部分距黃斑中心凹<1個視盤面積。
　　糖尿病玻璃體視網膜病變(DVR)精確描述了視網膜表面和玻璃體之間的空間關係。建議增生性糖尿病視網膜病變(PDR)有玻璃體積血或新生血管膜進入玻璃體腔時應改為增生性糖尿病玻璃體視網膜病變(PDVR)。而當非增生性糖尿病視網膜病變（NPDR）的璃體發生不完全後脫離時，應改為非增生性糖尿病玻璃體視網膜病變(NPDVR)。
　　美國眼科學會和國際眼科學會在2003年推薦DR分期標準如授1所示，簡單實用。這一分期評估非增殖型是否存進入增殖型很有價值。在4-2-1三病徵中具備其一即為高危患者，一年內有15％發展為PDR;具備其二者為極高危患者，一年內有45％發展為PDR。在DR-Ⅲ期，即重度NPDR期是DR施行全網膜光凝的最佳時期。ETDRS進行研究表明，50％以上患者治療後（眼底激光）可避免嚴重視力喪喪失。
　　這一分期標準界定的DR-0期很有意義，明確了糖尿病患者定期隨診、避免失明的重要性。DR-l期同樣是一個里程碑式的定義，即一旦發現MA，就意味著DR的開始。
　　表1美國眼科學會和國際眼科學會在2003年推薦DR分期標準
　　DR-O      無眼底病變
　　DR-Ⅰ     輕度NPDR，眼底僅有微血管瘤
　　DR-Ⅱ     中度NPDR，病變介於輕度和重度NPDR之間
　　DP-Ⅲ     重度NPDR，眼底病變滿足下列條件之一者：
　　4個象限中緯部視網膜較多視網膜出血；
　　2個象限發現視網膜靜脈呈串珠樣改變；
　　1個象限發現視網膜內微血管異常（lRMA)；
　　DR- IV     PDR
　　出現NVD/NVE/玻璃體出血/視網膜前出血
　　治療：長期綜合多科協作的系統工程
　　DR的治療是一個長期、綜合、多科協作的系統工程，其中內科醫生和眼科醫生的有效合作非常重要。內科治療是其基礎，目的是控制血糖、血壓、血脂管理，同時治療其他併發症，延緩DR進展；減少糖尿病時的視網膜血管的高滲漏反應，減低血液高粘滯性、減少血小板高聚集性。而眼科醫生也需把握患者血糖、血壓及血脂狀況，使眼科相關治療獲得最佳效果；而內科醫生也需瞭解患者轉診眼科時機，以免貽誤病情。
　　藥物抑制血管內皮生長因子(VEGF)是治療血視網膜屏障破壞和新生血管生成所致眼病的有效治療方案。Lucentis、Avastin能明顯減輕糖尿病性黃斑水腫的程度，改善患者視功能。作為玻璃體手術前的輔助用藥，玻璃體腔注射抗VEGF 藥物能有效消退新生血管，減少玻璃體手術的併發症。
　　全視網膜光凝術（PRP）是當今治療DR的有效措施。美國兩大前瞻性臨床隨機對照研究組糖尿病性視網膜病變研究組（DRS)和ETDRS進行的多中心、隨機、對照研究證實，適時的激光光凝治療能使DR患者發生嚴重視力喪失的危險降低50％。
　　標準的全視網膜光凝範圍是從視乳頭外1個PD-2PD 至赤道外的眼底，保留視盤黃斑與顳上下血管弓之間的後極部不作光凝。光凝數從1200-1600點，具體數目由視網膜病變的嚴重程度、無灌注區的大小，新生血管範圍來決定。光斑大小一般應為500μm，.顳側血管弓以內200μm，激光曝光時間多采用0.1～0.2s，全視網膜光凝應分3～5次完成。光斑間隔1～2 個光斑直徑。輸出功率應是Ⅲ 級光斑反應。有效的光凝面積是PRP治療成功的關鍵，而長期隨訪則保證最終目的實現。通常建議患者在接受PRP治療後1月應在眼底專科複查眼底、3月複查FFA。依據FFA結果補充光凝新生血管。此後每3～6月複查一次。
　　糖尿病性增生性視網膜病變是糖尿病血管病變與糖尿病玻璃體病變在時間跑道上賽跑的結果。手術治療對於增殖期糖尿病視網膜病變是必須的。玻璃體積血、牽拉性視網膜脫離累及黃斑、牽拉和孔源性視網膜脫離、視網膜前出血和纖維血管增生、早期虹膜新生血管均是手術的適應症。