頭頸部腫瘤放射治療後的口腔併發症及其處理

　　放療是頭頸部癌的有效措施之一，但頭頸部放療除了可以達到預期的抗癌效果外，還會造成正常組織的損傷，出現一系列的口腔併發症，如:粘膜炎、口腔乾燥症、放射性齲、牙關緊閉及放射性骨壞死等。這些口腔併發症可能會導致抗癌治療的中斷，影響患者術後生活質量。
　　1、粘膜炎
　　粘膜炎又稱口腔炎。放療破壞快速分裂細胞，在口腔造成口腔粘膜的短期損傷。放療第1周後，患者常出現口腔組織的觸痛、腫脹，粘膜紅斑、水腫，並逐漸加重。到第4周，口腔大部分組織腫脹。患者進食尤其是辛辣或粗糙食物時，口腔有疼痛，燒灼感。且放療後口腔微生態環境的穩定性遭到破壞，粘膜炎若合併微生物感染，會使症狀加重。一般粘膜炎持續到放療結束後1~2周，感染、吸菸和飲酒會加重粘膜炎，延長癒合時間。
　　放療前患者應進行口腔衛生檢查，磨光尖銳粗糙牙尖和充填物，去除不良修復體。放療開始時，患者可使用碳酸鹽溶液漱口1分鐘，一天至少8~10次。該溶液能溶解粘液，鬆散食物殘渣。出現嚴重粘膜炎症應到口腔科就診，檢出真菌感染可使用制黴菌素或酮康唑片劑控制感染，若患者因口乾無法溶解片劑時，可使用相應的口腔噴霧劑。
　　2、口腔乾燥症
　　口腔乾燥症是頭頸部放療後最常見的併發症。放療第1周，唾液流量即可減少將近50％，隨著療程的進展，流量可減少95％。在很多情況下，唾液減少是不可逆的。
　　目前對於放射性口乾症的主要防治措施包括：利用三維適形或調強技術進行精確放療、放療前行唾液腺移位術以減少主要唾液腺所受到的照射劑量。目前在很多大醫院，精確放療技術已經廣泛應用，明顯減輕了放療後口乾的程度，但尚不能完全避免這一併發症；手術預防增加了額外的手術風險，很多患者不能接受。
　　對於已出現放療性口乾症的患者，可採用的手段包括M膽鹼受體激動劑、唾液代用品和中醫藥治療等。M膽鹼受體激動劑的代表藥物是毛果芸香鹼，能夠顯著增加靜止性唾液流量，從而減少放射性口乾症的發生，但對改善口腔黏膜炎及生活質量評分無任何幫助。該藥物起效緩慢、需長期用藥才能獲得持續的療效，費用昂貴，而且有一定的副作用，如出汗、尿頻、哮喘和心律失常等。人工唾液的主要成分包括羧甲基纖維素、聚乙烯氧化物或動物黏蛋白等，多項研究證實了人工唾液為代表的唾液替代品能夠明顯改善患者的口乾症狀，但需要在全天（包括夜間）均保證極高的使用頻率。中醫藥在預防和治療方面均有一定作用，但作用較為溫和緩慢，需要堅持用藥一段時間。
　　3、放射性齲
　　放射性齲產生的原因主要為:1)頭頸部離子化放射破壞了唾液腺功能，唾液的質量發生改變，唾液對碳水化合物和酸的清除能力、酸的緩衝能力降低，使得口腔正常菌群轉化為高危度的致齲菌群，牙齒結構再礦化能力的破壞;2)癌症患者口腔保健意識及自我清潔能力差，易選擇軟食、富含碳水化合物的食物，或使用致齲性的唾液刺激劑。且放療後釉質結構產生物理化學變化，溶解度和脫礦深度發生改變，齲敏感性增強。
　　放射性齲的臨床表現非常有特色:齲損可發生於牙頸部、牙尖、切緣及牙光滑面，且進展迅速，可在數週內累及大多數或全口牙。
　　術前應結合X線片進行牙列檢查。能保留的齲齒及時治療，無法治癒的患牙儘早拔除。放療前患者應學習正確的刷牙方法、如何使用牙線或軟木製牙籤去除牙間菌斑等。
　　4、牙關緊閉
　　當咀嚼肌或其他顳下頜關節周圍軟組織位於放射野時，放射線造成組織局部水腫，細胞破壞及纖維化，出現張口受限，受累肌肉系統活動度減少。
　　放療開始後，這些患者需做每日的開口訓練，以保持最大張口度和頜動度。若發現開口度減小，可用適度厚度的楔形硬橡皮塊或階梯形木塊作開口器，逐漸增加厚度，使開口度逐漸增大。一般張口受限(肌源性)可持續到放療結束後3~6個月。因此，對於有牙關緊閉危險的患者，這段時間內繼續加強開口訓練，輔以理療。
　　5、放射性骨壞死
　　放射性骨壞死是頭頸部放療最嚴重的併發症，其發病率為5.4％，許多ORN患者早期無明顯症狀。放射性骨壞死的主要原因是頭頸部癌根治性放射造成的血管損害和骨損害，在放療過程中或放療後拔牙手術、牙源性感染或損傷造成的繼發感染等往往成為其誘因。且下頜骨因骨質緻密，血供相對不豐富，較上頜骨更易發生壞死。
　　為預防放射性骨壞死應放療前常規牙周清潔，注意口腔衛生;取出口腔內已有的金屬假牙，活動假牙需在放療終止一段時間後再行配戴，以免造成粘膜損傷。