周圍動脈疾病的綜合治療

　　動脈幫助輸送富含氧和各種營養物質的血液到身體的各部位。當下肢動脈阻塞後，就無法獲得足夠的血液或氧氣，這時稱其為周圍動脈疾病(peripheral artery disease PAD。 PAD常引起行走時的不適或疼痛，可發生在下肢的各個部位。隨著我國進入老齡化社會，PAD的發病率逐年升高。
　　血管外科作為一個新型學科，在全國蓬勃發展，但大部分血管外科醫師通常更注重手術及介入治療的安全性、有效性，而容易忽視對於PAD的預防、術後鍛鍊、創面修復等，在治療過程中存在一定的侷限性，鑑於此，筆者提倡對PAD進行綜合治療，以期減少患者痛苦，主要包括以下幾個方面：
　　一、危險因素控制
　　年齡超過50歲和男性容易罹患PAD，其他的因素包括：肥胖、吸菸、糖尿病、高血壓、高膽固醇和甘油三酯血癥、高同型半胱氨酸血癥。
　　動脈硬化斑塊形成直至臨床事件的發生，需要20～30年的時間，且目前研究表明動脈硬化斑塊的不穩定性，破裂、血小板聚集、血栓形成脫落是導致臨床症狀發生的主要病因，而高血壓、血脂異常、糖尿病及吸菸等因素可以啟動並加速動脈硬化的發展過程。吸菸增加PAD的危險為2～10倍，糖尿病增加的危險為2～4倍，高血壓增加的危險為2.5～4倍，高同型半胱氨酸血癥是心腦血管事件的獨立危險因素。因此對危險因素的早期控制，對預防及治療PAD至關重要。
　　1、生活方式改變：對於外周動脈疾病患者應注意避免長時間使關節處於銳角狀態（如深蹲），加強運動減肥，保持體型，避免外源性熱源（如熱水袋、電熱毯等）給患肢加溫，潰瘍創面的保護及換藥。
　　2、控煙：接診醫生應詢問吸菸者或既往吸菸者的吸菸情況，併為吸菸者提供諮詢和戒菸計劃，包括行為和藥物戒菸治療，若無禁忌，建議選用伐尼克蘭、安非他酮和尼古丁替代治療中一種或多種藥物進行治療。
　　3、基礎疾病控制：糖尿病的基本目標為血糖＜6.1mmol/l，糖化血紅蛋白＜7.0％。高血壓患者如不合並糖尿病血壓應控制在140/90mmHg以下，而合併糖尿病和慢性腎功能不全的患者應控制在130/80mmHg以下，β受體阻滯劑及ACEI類藥物應用可以同時降低心腦血管事件的風險。他汀類藥物可以達到穩定甚至縮小斑塊的作用，在近年的基礎和臨床研究中得到肯定並推廣。在無症狀頸動脈狹窄的患者中，通過基礎用藥及強化調脂，可以在很大程度的降低了腦卒中的發生幾率，控制血脂的基本目標為LDL-C≤100mg/dl(2.6mmol/L)，並存糖尿病或冠心病的患者應調整為LDL-C≤70mg/dl(1.8mmol/L)。抗血小板是動脈硬化疾病的基礎治療，可以預防急性動脈血栓的形成，在臨床實踐中中我們建議外周動脈疾病患者每日口服小劑量阿司匹林（75-325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）；能夠安全有效的預防臨床事件的發生。高同型半胱氨酸血癥患者給予口服葉酸、甲鈷胺降低其血液同型半胱氨酸血水平；呼吸睡眠暫停綜合徵患者積極治療，改善機體缺氧狀態。
　　二、綜合評估慎重選擇治療方案
　　隨著醫療設備、器材的不斷更新，外周動脈疾病的治療手段逐漸多樣化，“微創”的腔內介入技術逐漸成熟完善，並逐漸被廣大血管外科醫生接受。大量的RCT試驗研究表明股淺動脈長段閉塞病變也可以通過介入治療達到較理想的治療結果，頸動脈支架治療頸動脈狹窄並不劣於頸動脈內膜切除術，腎動脈狹窄的介入治療並不對所有的患者獲益，破裂型腹主動脈瘤的腔內和開放手術在近期並無明顯差異，主動脈夾層患者不一定在急性期急診治療，而對於血管連續性存在的血管損傷患者可以據情況選擇腔內覆膜支架植入治療，但對於年齡較小患者，筆者仍主張行開放手術修補血管。筆者認為約80％的外周動脈疾病患者可以通過腔內介入技術完成，但不是所有的患者都可以選擇腔內治療，且其費用較高，臨床治療過程制定出個體化、人性化的方案，我們應該同時注重開放手術治療，做到“兩手都要抓，兩手都要硬”。
　　三、PAD治療中建立整體觀念
　　動脈硬化疾病患者的臨床事件發生往往是全身動脈硬化在局部的表現，在臨床工作中還需瞭解患者的全身情況，心中要有整體觀念，尤其是老年患者需注意心腦腎等重要臟器血管的病變情況。外周血管合併冠狀動脈病變的幾率在24％-95％，合併頸動脈疾病的幾率在30％左右，因此對於此類患者應對心腦腎血管進行評估，並作出合理的預防心腦血管事件的方案，可以減少部分患者治療期風險，降低致殘及致死率。
　　四、重視心理干預治療
　　在術前、術後給予患者心理疏導，克服對手術的恐懼，尤其對於腦中風致偏癱患者或因缺血致肢體殘疾患者，應加強心理疏導，逐漸讓患者認識疾病，面對疾病，積極面對生活。
　　五、做好隨訪工作，加強學科合作，建立和諧醫患關係
　　外周動脈疾病的特點是治療的階段性以及病程的不可逆轉性，院內治療只是動脈硬化病變治療過程中的一個階段，院前的預防及圍手術期管理、術後隨訪甚至功能鍛鍊是保證遠期良好效果的重要措施，尤其是下肢動脈硬化閉塞患者的行走鍛鍊、踏車鍛鍊，對維持血管的通暢性至關重要。
　　院後管理、術後隨訪需要臨床醫生在院內治療中著重強調並在院後堅持完成，以期使患者血管通暢性保持更長的時間，同時建立較為完善的院後管理軟件，及時電話隨訪，提醒患者，對失訪原因做進一步分析。同時應重視術後創面修復，對於血管再通患者，加強多學科合作，與骨科、整形科、皮膚科、創面修復科等積極合作，儘早修復創面，減少患者痛苦。