膽管結石患者的微創膽管探查和取石術

　　微創膽管切開取石探查手術為我院首創並應用於臨床實踐(1996年），目前已有數百例患者受益，尤其近些年結合腹腔鏡技術，使得膽石症患者手術創傷大大縮小，膽囊結石合併膽管結石病人可以與單純膽囊結石病人一樣可以在術後3天內出院。較之十二指腸鏡乳頭括約肌切開取石，免除了2次手術（EST取石後，LC手術)之苦，也無胰腺炎、返流性膽管炎等乳頭切開併發症。我們也已經在國內相關雜誌總結經驗發表論文10餘篇，希望推廣該項技術並使廣大膽石症患者受益。首創並應用於臨床以來已有120年曆史，傳統的膽道探查要求探查後必須留置T管以防膽漏和膽道狹窄，以及利於術後殘餘結石的處理。但隨著手術技術和器械的進步，以及微創理念的普及，在膽道鏡時代，肝外膽管結石殘石已幾近為零，而帶管給患者帶來的痛苦和其併發症逐漸成為本手術的焦點。為解決該問題，我院自1996年12月在纖維膽道鏡的協助下，對具有指徵的72例病人試行經膽囊管匯入部微切開入路進行膽道探查，獲得良好效果。
　　1、資料和方法
　　（1）一般臨床資料：共72例，其中男性23例，女性49例，年齡在26歲―82歲間，中位年齡54歲。
　　（2）方法
　　設備：各種彎曲度常規開腹取石鉗，OLYMPUS P20型纖維膽道鏡及附設取石籃、活檢鉗、氣囊擴張器，OLYMPUS 液電碎石儀
　　作方法常規切除膽囊後，膽囊管留取約10mm，切開膽囊管前壁至其匯入處，順延該切開線，縱或橫行切開膽總管前壁約2-3mm。於切口的頂端應用4/0可吸收縫線縫扎一道，以防探查和取石過程切口撕裂。然後，經此擴大了的“膽囊管開口”，送入膽道鏡或其他操作器械進行膽道探查。探查完畢後，4/0可吸收縫線間斷或連續完整縫合膽總管和膽囊管切開緣。距膽總管約3-5mm處結紮並縫扎膽囊管。常規於Winslow’s孔放置引流管。
　　2、結果
　　72例病人中發現肝外膽管結石53例94枚，結石數分別為1-5枚，直徑在0.2-1.2cm間，53例均經術中膽道鏡證實結石完全被取出，應用液電碎石5例；陰性探查19例。膽道鏡協助取石或檢查時間在5-20分鐘,平均用時8分鐘。術後腹腔引流管拔除時間36h―9d，平均48h，2例出現小膽漏。術後住院時間在7-14天間，平均為9天。62例得到隨訪，隨訪時間為2個月-24個月，平均為12個月，隨訪全部行B超聲或CT檢查證實，無膽道狹窄，無結石殘留
　　3、討論
　　（1）微切開的價值：傳統的膽道探查由於膽管壁切開（較大1.5cm），局部血液供應受影響較大,直接(一期)縫合膽管有膽瘻和膽道狹窄之虞，而T管的拔除多在術後兩週以上，膽汁的丟失，水、電解質代謝和消化功能受到一定影響，術後康復較慢。加以帶管和拔管時可能出現的一系列併發症如膽瘻p膽汁性腹膜炎、腸瘻、膽道感染、T管周圍感染、滑脫、斷裂、炎性增生、狹窄等1。為了解決上述問題，近些年肝膽外科同道們設計了各種方法，如術前放置鼻膽管2，術中引流管內置3，術中經肝膽管放置導管4，以及經膽囊管放置引流管5等，雖然部分改善帶T管併發症的問題，但也有各自的缺陷和帶來相應的新問題。
　　常規入路探查一期縫合，雖然可以降低術後併發症6，但由於膽總管損傷較大，仍有膽管狹窄之虞。鑑於此，我院在熟練掌握膽道鏡術中及術後應用的技術之後，於1996年開始對部分可疑有膽道異常，如術中發現膽總管增粗R1.2cm，或既往有膽源性胰腺炎、一過性黃疸病史而術前影像學包括B超和CT檢查又無特殊發現者，試行經膽囊管入路進行膽道探查20例，但僅成功14例，而且操作困難，尤肝總管及肝內膽管檢查困難，雖然該入路進行膽道探查具有不損傷膽總管的優點，但由於受膽囊頸和管內螺旋瓣、膽囊管內徑較細，以及大部分膽囊管匯入部與肝總管呈銳角的影響，使得膽道鏡的送入及檢查極其困難，而經此入路進行取石則更為困難，有時不得不改行傳統方法進行膽道探查。我們試行20例中，雖經目測膽囊管有不同程度的增粗，但仍有6例失敗，失敗率33.3％7，膽道鏡檢查操作時間也多在30分鐘以上。因此，經膽囊管入路膽道探查的臨床應用受到很大限制。為了解決上述矛盾，1996年12月後，我們自行設計了經膽囊管匯入部微切開入路膽道探查，匯入部的切開解決了膽囊管徑及螺旋瓣阻擋的問題，解除了膽囊管匯入部成角的限制，擴大入口，可達3mm+3mm以上，即便是目前臨床應用外徑最粗的6mm膽道鏡也可自由出入，常規取石器械也可經此口協助取石等。由於膽總管切開線很短（<3mm），對血供影響極小，降低了直接（一期）縫合後引起膽總管狹窄的風險。至2010年6月，我們採用此術式進行膽道探查72例的隨訪結果驗證了上述設想，縮短了術後留院時間。
　　（2）操作技術要點：常規切除膽囊後，膽囊管殘段要求10mm以上，局部遊離、確認膽囊管壁與膽總管壁連接處，此步驟是本手術是否成功的關鍵，必須清晰解剖並確認兩管道壁之轉接處，否則，要麼膽總管壁未切開，要麼膽管壁與膽囊管壁切開口不連續，造成探查困難和術後膽瘻（漏縫膽總管壁），我院曾發生2例術後膽漏，疑與此有關。然後，經膽囊管前右側壁縱行切開至匯入部，順向將膽總管前壁橫行切開或左側壁縱行切開，長度應嚴格限制在3mm以內，切開後應立即在切開線頂端膽管壁縫合一針，防止探查過程撕裂。探查取石必須在膽道鏡的協助下進行，而且要避免結合應用傳統的“盲探”“盲取”法反覆刺激膽總管壁和壺腹部及其開口，杜絕膽道探子反覆拔插，以免膽管壁和壺腹開口水腫所致術後近段時間內（3-5天）膽汁排出障礙，膽道壓力增高，以降低膽瘻發生率。檢查膽總管下端時，只要看到壺腹開口部皺襞完整，開口直徑>3mm及開合自然8，沖洗液流出通暢即可，不可強行將膽道鏡鏡體通過乳頭開口送入十二指腸。由於膽道鏡協助的膽道探查，可以直視膽管內壁和壺腹開口，無需常規進行十二指腸側腹膜切開探查(Kocher’s maneuver)。
　　（3）嚴格掌握適應症：雖然本入路適用於絕大部分膽管結石，尤其是肝外膽管結石患者，但由於該入路術後不放置T管，應保證無膽管結石殘留，所以術前影像學檢查和評估至關重要，有求醫院必須具備術中膽道鏡檢查取石和碎石儀等基本條件。如術中結石無法一次取淨，應改行傳統膽道探查方法，並放置T管引流。筆者認為，雖然本入路有許多優點，但並不能完全取代傳統入路。對於肝內多發膽管結石或難以一次取淨而需要反覆取石，或並有梗阻性黃疸，明確膽管下端狹窄以及急診膽道探查而又無膽道鏡協助探查，需要留置T管減壓或建立T管瘻道進行術後取石者，則不宜行微切開入路。