導航引導下的椎體成形術治療骨質疏鬆性脊柱壓縮性骨折

　　目的：探索C臂導航引導下的穿刺進行Kyphon球囊擴張椎體成形術的可行性。方法：2005年10月～2006年3月8例新鮮的骨質疏鬆性脊柱壓縮骨折接受了C-臂導航下Kyphon球囊擴張椎體成形術，術中選擇骨折鄰近棘突作為參考，C臂X線透視脊柱正側位，通過導航模擬圖像進行椎體穿刺並完成Kyphon球囊擴張椎體成形術所需要的通道。另外取傳統C臂透視下Kyphon球囊擴張椎體成形術最近操作比較熟練的6例進行X線照射次數比較。結果：導航下穿刺後需要再進行X線透視8～16次，平均11.4次。傳統C臂透視下Kyphon球囊擴張椎體成形術的6例進X線照射次數18～28次，平均22.5次。兩種方法需要透視的次數相差約2倍。8例患者C臂導航穿刺後X線透視證實穿刺均在預期要求範圍內。結論：C臂導航Kyphon球囊擴張椎體成形術對比傳統Kyphon球囊擴張椎體成形術確實具有顯著降低X線照射次數，準確穿刺的優勢。缺點是需要另外一小切口暴露棘突固定導航參考架。
　　Kyphon球囊擴張椎體成形術在治療骨質疏鬆性壓縮骨折中，無論在糾正脊柱畸形還是止痛方面的確取得了非常鼓舞的效果。手術雖然微創，但存在一定的缺陷，如手術中X線透視次數多，放射劑量的累計對患者及術者都可能造成危害；另外穿刺要求定位準確。導航引導下的穿刺可以有效的解決上述問題。我院已開展此手術8例，現總結體會如下。
　　臨床資料
　　1、一般資料
　　2003年3月以來開展脊柱壓縮骨折椎體成形術41例。2005年10月～2006年3月開展C-臂導航下椎體成形術8例，男3例，女5例。年齡：61 ～ 78歲，平均：66.3歲。手術時骨折時間：5天～ 35天。平均：10.2天。壓縮約1/3：3例，壓縮約1/2：2例，壓縮約2/3：3例。有明確摔傷史：6例，無明確外傷史：2例。另外取傳統C臂透視下Kyphon球囊擴張椎體成形術最近操作比較熟練的6例進行X線照射次數比較。
　　2、手術方法
　　氣管插管全麻穩妥後，取俯臥位。胸部及骨盆部各墊一圓枕，使胸腰段椎體過伸以利於椎體復位。
　　選擇骨折鄰近節段棘突，切開約1.5釐米長的皮膚，顯露棘上韌帶，在其兩側用小骨刀剝離軟組織顯露棘突。固定導航參考架，連接導航系統（Stethstation, Medtronic, U.S.A.）和C臂X線機。攝以壓縮椎體為中心的X線正側位像，導航系統採集圖像並註冊。在校準導航正位圖像的指引下，先在皮膚上確定正位像上壓縮椎體一側椎弓根的位置，然後水平向外移1釐米作切口位置。縱行切開皮膚皮下約0.5釐米，在導航引導下，沿椎弓根方向按一定角度和測量深度經皮插入帶套筒的穿刺針，將套筒固定在椎弓根骨皮質上。反覆觀察穿刺針在導航虛擬正側位圖像上的角度和預計深度，確定無誤後，將穿刺針沿椎弓根走向指向椎體前下方鑽破骨皮質，然後將穿刺針外面的套筒固定在穿刺點處，拔除穿刺針，換上開鑿器，在導航指引下，再次確定進針的角度及方向，以確保開鑿器完全在椎弓根內。緩慢旋轉開鑿器，並使鑽出的骨性隧道穿過椎弓根向內向下到達位置在側位相上距離椎體前緣3毫米處。套筒固定在穿刺點處，拔除開鑿器，插入一枚細導針，取出工作套筒。將Kyphon專用的工作套筒經細導針插入椎弓根，C臂透視下使工作套筒經椎弓根插入的頂端在側位相上剛好超過椎體後緣2毫米左右。正位像上頂端位於椎弓根內緣以外。拔除細導針，用Kyphon球囊專用的鑽頭和打光器按預先知道的長度經工作套筒再次擴大通道並使通道壁光滑。重複以上操作步驟完成對側椎弓根穿刺。之後放入球囊及逐漸擴張過程與傳統X線透視下Kyphon球囊擴張椎體成形術相同。
　　3、術後處理
　　術後第二天佩戴支具下地活動，應用抗骨質疏鬆藥物補充治療。
　　結果
　　8例患者C臂導航穿刺後X線透視證實穿刺均在預期要求範圍內。導航穿刺後需要進行X線透視8～16次，平均11.4次。傳統C臂透視下Kyphon球囊擴張椎體成形術的6例進X線照射次數18～28次，平均22.5次。兩種方法需要透視的次數相差約2倍的關係。
　　討論
　　1、術中X線照射劑時間及頻度
　　傳統Kyphon球囊擴張椎體成形術在定位椎弓根和穿刺過程中C臂需要不斷變換角度和方向反覆透視保證穿刺的準確性。使用導航引導下的定位穿刺術中僅需要攝一次正側位片形成導航模擬圖像即可，能大大減少定位穿刺過程中X線照射次數和照射時間，減少了患者及術者受到高輻射的危險。目前X線輻射越來越引起人們的重視，有報道術中透視對皮膚、角膜、甲狀腺及性腺存在危害的研究。
　　2、穿刺準確率
　　傳統Kyphon球囊擴張椎體成形術在定位椎弓根和穿刺過程中由於C臂透視一次操作只能獲取一個平面視圖，且經常中斷手術進程調整穿刺點和進針方向。反覆透視，導致穿刺的準確率下降，而且反覆穿刺增加了操作的失誤率和手術的創傷和手術時間。而導航引導下的穿刺可同時獲得類似G型臂正側位兩個平面圖像，增加了穿刺的準確性，減少了手術失誤。從另外角度上，有研究表明，導航下行椎弓根釘內固定其準確率高於傳統手法操作，Kyphon球囊擴張椎體成形定位穿刺方法與椎弓根螺釘內固定方法相似，故導航下椎體成形術可提高穿刺準確率。
　　3、術後影像學評價
　　8例術後X線正側位像顯示骨折復位滿意，骨水泥填充除有1例向前外滲，1例從椎弓根穿刺處外漏外其餘6例均填充滿意，無併發症產生。由於病例少，隨訪時間短，無椎體高度復位率及丟失率計算。
　　微創技術是目前外科發展的重點方向之一，微創不僅要體現手術切口上，還要在整個診療過程中對患者甚至對術者都要求微創。C臂導航Kyphon球囊擴張椎體成形術對比傳統Kyphon球囊擴張椎體成形術確實具有顯著降低X線照射次數，準確穿刺的優勢。缺點是需要另外一小切口暴露棘突固定導航參考架。