肺痺病名肇始於《內經》。《內經》中共有五篇論及本病,有病因病機研究,有診斷探討,有脈證羅列,側重各有不同。《素問・痺論》曰:“五臟皆有所合,病久而不去者,內舍於其合也。……皮痺不已,復感於邪,內舍於肺,所謂痺者,各以其時重感於風寒溼之氣也。”又云:“凡痺之客五臟者,肺痺者煩滿喘而嘔。……淫氣喘息,痺聚在肺。”《素問・玉機真髒論》:“風寒客於人,使人毫毛畢直,皮膚閉而為熱,當是之時,可汗而發也,或痺不仁腫痛,當是之時,可湯熨及火灸刺而去之,弗治,病入舍於肺,名曰肺痺,發咳上氣。”《素問・五臟生成》:“白,脈之至也,喘而浮,上虛下實,驚,有積氣在胸中,喘而虛,名曰肺痺,寒熱,得之醉而使內也。”《素問・四時刺逆從論》:“少陰有餘,病皮痺隱疹,不足,病肺痺。”《靈樞・邪氣臟腑病形》:“微大,為肺痺,引胸背,起惡見日光。”縱觀上述,肺痺為臟腑痺之一,為痺證中重症,其發病之因有二:皮痺為秋感邪氣,其“逆榮衛之氣而病”。繼而“榮衛之行澀,經絡時疏不通,皮膚不營,故為不仁。(《素問・痺論》) ”表現為皮膚不仁,腫痛,隱疹,肺主皮毛,皮痺不已,重感於風寒溼三氣,內舍於肺,發為肺痺,也可以因本髒自虛及少陰不足為內傷致病。其證候為:煩滿喘而嘔,喘息,發喘上氣,引胸背,起惡見日光,其脈浮、微大。其病機則強調為積氣在胸中,其病性為虛,除本髒自病外,與少陰腎臟虛損有關。後世對《內經》肺痺論述病因病機做了很多闡釋。王冰注曰:“足少陰脈從腎上貫肝鬲入肺中,故……不足病肺痺也。”《類經》認為“其因醉以入房……腎虛子盜母氣。”皆是隨文注經。而大部分臨床醫家則從臨床實際出發,對肺痺進行了新的詮釋。《症因脈治》言:“肺痺之成因,或形寒肢冷,或形熱飲熱,肺為華蓋,惡熱惡寒,或悲哀動中,肺氣受損,而肺痺之症作矣。”《中藏經》則曰:“痺者,風寒暑溼之氣中於人之臟腑之為也。……風寒暑溼之邪入於肺,則名氣痺。氣痺者,愁憂思喜怒過多,則氣結於上,久而不消則傷肺,肺傷則生氣漸衰,則邪氣日勝。”補充了肺痺發病病因,並認為肺痺病機重點在於氣。《辨證錄》進一步指出:“肺痺之成於氣虛盡人而不知也,夫肺為相傅之官,治節出焉,統轄一身之氣, ……是氣乃肺之充,而非肺乃氣之主也,肺病則氣病, ……然肺痺即氣痺也。……肺氣受傷,而風寒溼之邪遂填塞肺竅而成痺矣。”道出了《素問・痺論》“所謂痺者,各以其時重感於風寒溼之氣也”之蘊意。羅美補充雲:“凡七情過用,則亦能傷髒氣而為痺,不必三氣入舍於其合也。所以然者,陰氣靜則神藏,躁則消亡,故氣不養而上逆喘息,則痺聚在肺。”沈金鰲曰:“痺既入肺,則臟器痺而不通。”認為臟腑氣機痺而不通為肺痺病機之主。北京中醫醫院呼吸科王玉光
在查找古人有關肺痺論述基礎上,筆者蒐集了療則因“清邪在上,必用輕清氣藥,如苦寒治中下,上結更閉”,故“一切藥品總皆乎輕浮,不用重濁氣味,……適有合乎輕清嬌髒之治也”。強調微辛以開之、微苦以降之,認為肺痺之閉、肺氣之不通宜苦辛以宣通,開其閉塞,善用葦莖湯、葶藶大棗瀉肺湯、瀉白散治療肺痺危苛,並指出千金葦莖湯兩通太陰氣血頗驗。
綜上所述,可見中醫古今肺痺證治之大略,肺痺為痺證之重症,六淫邪氣、飲食失節、七情所傷皆可致病,可由皮痺不已內舍於髒,也可本髒自虛、腎氣虧虛而病,其證候特點為虛實夾雜,其病本為虛,標為肺氣閉鬱不行,氣鬱於上焦。但各家臨床描述之症狀不一,與肺系其他疾病證候易於混淆。徐靈胎就曾對葉氏單列肺痺一門提出了否定意見“所列諸症,不過喘咳氣逆耳,另立肺痺一門,甚屬無謂”。但本文認為《內經》首倡肺痺,並明言痺入髒者死,說明肺痺預後不良,並非一般的外感咳喘,亦與哮喘、喘證、肺脹、支飲等以咳喘為主證的其他肺病不同,其病因病機、發展預後等方面必然有其自身規律。《類證治裁》曰:“諸痺……良由營衛先虛,腠理不密,風寒溼乘虛內襲,正氣為邪所阻而不能宣行,因而留滯,氣血凝滯,久而成痺。”痺者,閉也,風寒溼三氣雜至,壅閉經絡,氣血不行而病為痺。因此,臟腑痺證之病理本質也應為氣血運行凝滯。髒痺病機應為因虛致痺,虛為其外之所合痺久,致髒氣虧虛,或本髒自虛,在外感六淫、飲食及七情等致病因素作用下功能失調,氣機鬱滯,血絡凝澀而成痺。就肺痺而言,肺氣虧虛,為其病之根本,氣虛氣滯(虛氣留滯) ,氣虛血瘀,氣滯血瘀,脈絡閉塞,痰濁溼熱阻滯,致髒痺持續發展。
筆者回顧了胸中大氣及宗氣虛衰的有關文獻,認為胸中大氣或宗氣虛衰是肺痺發病的始動和中心環節。氣聚胸中謂之宗氣,胸中又稱膻中,亦名氣海,宗氣主要由自然界清氣和水谷清氣所組成,而肺氣則是宗氣的主要成分之一。宗氣推動肺的呼吸功能,並上走於息道、喉嚨和鼻,肺的呼吸功能以及語言、聲音、呼吸的強弱,均與宗氣的盛衰有關。《讀醫隨筆》言:“宗氣者,動氣也,凡呼吸言語聲音,以及肢體運動,筋力強弱者,宗氣之功用也。”《醫門法律明・辨息之法》也說:“息出於鼻,其氣佈於膻中,膻中宗氣主上焦氣道……或清或徐,或短或促,鹹足以佔宗氣之盛衰。”因此氣短、呼吸淺促,尤其是動則氣短正治療肺痺方藥近20 首,藥味達70 左右,藥物以出現次數多少排序分別是:人參、白朮、甘草、半夏、枇杷葉、肉桂、陳皮、茯苓。其中有7 方使用當歸、川芎、鬱金等活血藥。古人在治療肺痺中注意益氣的同時,也注意到活血法的使用。在上述醫家中,對於肺痺症狀體徵方面,均未超出《內經》範疇,而且均附錄在痺證範圍內,分述於臟腑痺論治中。《臨證指南醫案》對本病論述最詳,且將肺痺另立一門,與哮、喘、咳嗽、肺痿毗鄰與並列。葉氏肺痺案16 則,其病因分外感內傷兩端:“六淫之氣,一有所著,即能治病, ……最畏風火,邪著則失其清肅降令,遂痺塞不通爽矣”;也可因“得之憂愁思慮,辛熱酒毒,所以肺臟受病,上焦不行、下脘不通,周身氣機皆阻”,而成肺痺。在症狀學方面則有胸痞、咳嗽、咯痰、寒熱等輕症,又述及臥則喘急、鼻竅乾焦、呻吟呼吸不爽,上下交阻而厥,氣滯聲音不出等險篤急症,還可見痺痛、肌肉著席而痛轉加之外候。值得注意的是除了肺系證候之外,病案中還詳載了伴隨的胃腸症狀,如脘中痞脹、納谷 脹、腹膨、噯氣不展、呃逆等,與《內經》煩滿喘而嘔相應。其治反映了宗氣之虛衰。宗氣貫心脈而行氣血,即《靈樞・邪客》言:“宗氣積於胸中,出於喉嚨,以貫心脈而行呼吸焉。”是連接肺的呼吸和心主血脈之間的中心環節,可協助心臟推動血液運行。宗氣不足,不能助心行血,則血行瘀滯。如《靈樞・刺節真邪》所言:“宗氣不下,脈中之血凝而留止。”表現為心悸氣短,面色灰暗、紫紺,舌質瘀斑青紫,脈浮細微大。《衷中參西錄》明言胸中大氣即宗氣,胸中大氣下陷證:“氣短不足以息,或氣息將停,未在頃刻,其兼證……或滿悶怔忡……其脈象沉遲微弱。”與《臨證指南醫案》肺痺危證極為相似。宗氣虛則肺之主氣、主治節功用失職,不得宣發肅降,肺氣鬱痺,水液不能通調,痰濁瘀血內貯於肺,肺絡閉塞更劇,久則肺體受損,肺用失司,濁毒內停,肺之髒真衰敗,發為喘脫、厥證。
本文認為,肺痺可能主要包括現代醫學的肺間質纖維化。肺間質纖維化為限制型通氣功能障礙疾病,這組疾病與阻塞性通氣功能障礙疾病如慢阻肺的流行病學、病理學、症狀、體徵和預後明顯不同,臨床以運動性呼吸困難,呼吸淺快,動則氣短、乾咳、喘憋、紫紺為主要特徵,括特發性肺間質纖維化和繼發於某些自身免疫系統疾病的肺間質纖維化等,預後不良,尤以特發性肺間質纖維化為甚。繼發於硬皮病之肺間質纖維化類似於皮痺久舍於肺之肺痺,而特發性肺間質纖維化則與本髒自痺相當。肺間質纖維化動則氣短、呼吸淺快,以及限制性通氣功能障礙肺功能檢查中肺總量、肺活量及功能殘氣量下降即應是肺痺氣虛之本質,其喘憋、紫紺和血氧分壓下降、彌散功能降低、通氣P灌流比值失衡則彰示肺痺氣血失和。肺間質中主要成分―――肺毛細血管內皮細胞和肺動靜脈的病理變化也從另一方面昭示出,其與肺絡痺阻病機的內在聯繫。從中醫角度分析肺間質纖維化,從西醫角度看肺痺,在病因病機學、證候學特點、預後等方面有顯著的一致性。因此,肺痺作為一獨立疾病,本文認為可與肺間質纖維化基本相當。
至於其治療,又當與普通咳喘有別。筆者認為治病當求其本,宗氣虛、胸中大氣下陷則重補其大氣,脈絡痺阻則活血通絡,益氣活血通絡貫穿其治療始終。至於氣機阻滯,宜從葉天士微苦宣降、微辛開達入手,而標實中之溼熱痰濁等,均宜在宣通氣機基礎上隨證施治。方選《衷中參西錄》升陷湯與《溫病條辨》之宣痺湯及《千金》葦莖湯加味。
