中醫平衡學說在老年腫瘤防治中的指導意義
老年患者是惡性腫瘤的高發人群。隨著全球老齡化社會的到來，老年腫瘤患者的數量大幅度增加。由於老年患者生理機能減退且常伴有其他合併症，很多臨床試驗未納入這一人群，因此腫瘤臨床醫生在面臨老年腫瘤患者的治療決策時缺乏相應的指南作為臨床指引。本文根據老年腫瘤患者的特點，闡述中醫平衡學說對老年腫瘤的發病、治療、預防及康復的指導意義。在中醫平衡學說指導下，制定符合中國國情的中西醫結合老年腫瘤治療指南，對於老年腫瘤的預防與治療具有十分重要的臨床意義。
老年患者是惡性腫瘤的高發人群。隨著全球老齡化社會的到來，老年腫瘤患者的數量大幅度增加。美國的調查顯示：腫瘤是60~79歲人群的主要死因，超過50％的腫瘤患者年齡大於65歲，超過70％的腫瘤相關死亡發生在65歲以上，預計美國2030年將有超過70％的癌症初診患者大於65歲[1]。由於老年患者生理機能減退且常伴有其他合併症，很多臨床試驗未納入這一人群，因此腫瘤臨床醫生在面臨老年腫瘤患者的治療決策時缺乏相應的指南作為臨床指引。本文根據老年腫瘤患者的特點，闡述中醫平衡學說在老年腫瘤防治中的指導意義。
一、 中醫平衡學說在老年腫瘤發病中的意義
中醫理論認為，陰陽平衡是健康的關鍵。如《素問生氣通天論》所云：“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕。”陰陽平衡具體表現為以五臟為中心的各個系統（包括臟腑、經絡、精氣神等）功能的協調與平衡。保持平衡，機體的內在環境保持相對穩定的狀態（內穩態），就會處於健康狀態。反之，平衡失調，機體內環境出現紊亂，則會發生病理變化，導致疾病甚至死亡。
年齡因素在腫瘤的發病中有重要的意義，年齡越大，發病率越高。如《外科啟玄》論癌發中指出：“癌發四十歲以上，血虧氣衰，厚味過多所生，十全一二”。張景嶽指出：“少年少見此症，而惟中年喪耗傷者多有之”說明年齡因素的意義。鬱仁存在腫瘤病因學方面提出了“內虛學說”[2]，指出內虛是腫瘤發生的根本原因。所謂“內虛”即臟腑氣血陰陽的失衡。老年人的臟腑功能逐漸衰退，表現為陰與陽兩方面均不足，但兩者之間卻保持著相對的平衡，我們可以稱之為亞健康的平衡狀態。這種平衡狀態是一種脆弱的平衡，很容易受其他因素的影響而導致平衡的破壞，而且失衡狀態的持續時間較非老年患者相對較長。這解釋了老年人抗病能力較弱，易罹患疾病且病後難愈的原因。
腫瘤的發生、發展與轉移是諸多的失衡所致，如癌基因與抑癌基因失衡、增殖與分化失衡、增殖與凋亡失衡、機體抵抗力與腫瘤侵襲力失衡等。失衡狀態的長期存在，積聚日久，則會導致腫瘤發生。以癌基因與抑癌基因為例，兩者一陰一陽，相互對立，相互制約，相互依存，此消彼長，維持動態平衡。隨著多起基因突變的發生，這種平衡關係被破壞，正常細胞即演變為惡性腫瘤細胞。研究表明，正常細胞演變為惡性細胞的過程中一般都有多起基因（癌基因、抑癌基因）的點突變和缺失性突變的積累。在其後的發展過程中還會發生許多基因（轉移抑制基因、粘附分子受體基因）表達的改變，導致在可見的腫瘤出現以後進一步發生浸潤和轉移。可見，腫瘤的發生與發展是一個多基因改變的積累過程，即癌基因與抑癌基因之間平衡發生改變的過程。從中醫學角度出發，即陰陽失衡狀態長期未能得到糾正的過程。這也是老年人腫瘤發生率較高的原因。
二、 中醫平衡學說指導下的老年腫瘤綜合治療原則
根據中醫學的平衡學說，治療的目的就是要調節陰陽，使之歸於平衡。無論治療任何疾病，都應綜合分析天時、地理及病人的年齡、體質、臟腑陰陽的平衡狀態、邪正力量對比等全部情況，制定相宜的治療措施。例如，《素問陰陽應象大論》所云：“謹察陰陽所在而調之，以平為期”，指出治療疾病的總原則就是要使人體內的陰陽恢復平衡。另如《傷寒論》第58條雲：“凡病，若發汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈”，指出無論採取何種治療手段，治療的目的是使陰陽恢復平衡狀態，陰陽自和則愈。治療的關鍵是如何把握攻邪與扶正的關係，不可過於保守，也不能矯枉過正。那種想把腫瘤細胞趕盡殺絕的治療思路是不明智的，尤其對於老年腫瘤患者，通過合理的治療使機體的陰與陽、正與邪保持相對平衡的狀態即前文所述的“陰陽自和”、“以平為期”才是老年腫瘤治療的目標。中醫理論認為人的機體在不同年齡階段生理狀況和氣血盈虧不同，其病理反映也各有特點，因而，治療用藥也應有所區別。老年人生機減退，氣血衰虧，患病多虛證，或虛實夾雜，治虛證宜補，虛實夾雜時攻邪也要慎重，用藥宜輕。如《瘟疫論？老少異治論》說：“凡年高之人，最忌剝削。設投承氣，以一當十；設用參術，十不抵一。蓋老年榮衛枯澀，幾微之元氣易耗而難復也。”又如明代張景嶽所說：“若所急在心，可速攻；若積聚漸久，元氣日虛，越攻越虛，就不死於虛而死於攻”，並指出“所重在命，不在乎病”。
正確把握扶正與祛邪之間的關係，應以中醫平衡學說為指導，在臨床治療腫瘤時根據患者的症狀、體徵、腫瘤的生物學特性、腫瘤的分期、分級、免疫組化及基因檢測結果等評估腫瘤的侵襲力，即邪氣的強弱程度；再結合中醫四診資料和實驗室檢查結果辯明臟腑陰陽之偏盛偏衰，評估正氣之強弱。根據對正邪兩方面評估的結果制定中醫與西醫相結合、辯病與辯證相結合、扶正與祛邪相結合的綜合治療策略，以期達到有效性與安全性的平衡。由於老年人實際年齡與生理年齡之間存在明顯的個體差異，在治療前需要對老年腫瘤病人進行詳細的評估。NCCN老年腫瘤治療指南推薦採用老年綜合評估（Com-prehensive Geriatric Assessment，CGA）體系。基於篩查和CGA體系將老年患者分為高、中、低風險組，對高、中風險組進一步評估功能依賴程度及併發疾病，而對於低風險患者，只需控制症狀或姑息治療。根據中、高風險組患者的功能評估將患者分為功能獨立組、功能中度受損組、主要功能受損和（或）有合併疾病組。功能獨立且無嚴重併發疾病的患者可接受多數正常的治療，而不用考慮年齡，若有禁忌證則只進行症狀控制或支持治療；對於功能中度受損患者，無論是否合併嚴重的疾病，均容易發生治療併發症，該類患者應考慮個體化治療，特別考慮其治療劑量，若有禁忌證仍考慮只進行症狀控制或支持治療；對主要功能損傷和（或）有合併症者，無論有無嚴重併發疾病都應只進行支持治療。該評估體系有別於既往所用的卡諾夫斯基體能狀態（KPS）評分、美國東部腫瘤協作組（ECOG）評分。KPS、ECOG評分系統較為籠統，並沒有對臟器功能進行系統評估、分級，即使KPS或ECOG評分較好的患者，其中也有部分患者功能狀態較差，不能耐受常規治療。而CGA評估體系包括功能狀況、合併症、複合用藥、社會經濟狀況、老年綜合徵及營養狀況幾方面內容。老年綜合評估（CGA）體系應用於臨床中可將患者分成可治療、經調整後可治療及支持治療人群[1]。該評估體系符合中醫辨證論治、因人制宜的個體化治療理念，為更好地把握扶正與祛邪之間的關係，制定適宜的治療方案提供了臨床指引。如果將中醫內容與該體系結合，制定更加符合中國國情的中西醫結合老年腫瘤治療指南，具有十分重要的臨床意義。
對於老年腫瘤患者，提高生活質量是最主要的治療目的之一。採用中西醫結合的個體化多學科綜合治療可以互相取長補短，充分發揮各自的優勢，在有效性和安全性中找到平衡，以期達到最佳的治療效果。長期的臨床實踐研究表明中藥在腫瘤的治療方面確有療效，尤其在老年腫瘤的治療中具有一定的優勢。由於中藥的毒副作用較小，不受年齡、患者的一般情況、疾病分期、伴隨疾病等因素的限制，在臨床上可以廣泛地應用，尤其適用於一般情況較差以及高齡晚期腫瘤患者。中醫藥長於扶正固本，通過調節患者的陰陽、臟腑失調，調整病人機體內環境，建立新的平衡狀態，使病人的一般狀況、消化系統、血液系統、免疫系統的功能得到一定程度的保護，而達到長期帶瘤生存的目的。大量的臨床研究資料表明，在癌症的整個綜合治療過程中，中醫藥均有其獨特的療效和作用，尤其體現在改善症狀、提高生存質量以及延長生存期方面。根據我們的經驗認為，即使患者體內帶有癌瘤，如果精神體力尚好、體重維持穩定、食慾胃納好、二便如常、睡眠好等症候要素存在，說明患者體內處於邪正相對平衡穩定的狀態，這時就要儘量維持這種平衡，不要輕易地打破，就能延長帶瘤生存時間並保持較好生活質量。在這方面我們有許多經歷，如一例72歲老年賁門癌患者，剖腹探查證實為賁門低分化腺癌並肝轉移，無法切除而關腹，術後患者未行放化療，一直中藥攻補兼施治療，保持平衡穩定狀態維持了五年以上，每次複查病灶仍未改變[3]。另一例80歲肝癌患者，AFP>8000，曾作過1次介入治療，但AFP仍居高不下，後服用中藥維持治療已三年帶癌生存。類似的病例在臨床中並不少見。所以，對癌症療效評價不能單純從瘤體縮小方面評價，而應從中醫平衡觀出發，對治療的總體療效水平來評價。中醫治療在老年腫瘤綜合治療中的作用主要體現在如下幾方面：
1、低風險腫瘤的治療：低度惡性的腫瘤其侵襲能力不強，增殖速度較慢，而機體的免疫功能也未受到嚴重的損傷，正邪之間處於一種相對的平衡狀態，放化療的有效率低，往往不能獲得滿意的療效，反而會因其毒副作用傷及人體正氣，破壞正邪之間的平衡，加速病情的發展。對這類患者西醫治療的策略是觀察與等待，或採用對症治療，略顯消極。應用中醫藥治療，採取扶正與祛邪相結合的治療方法，糾正失衡狀態，可使病情相當長的時間處於穩定狀態。
2、殘存腫瘤的治療：經放、化療後腫瘤縮小但未完全消失，因放化療均有一定的劑量限制，如果繼續施行放化療，則可能導致免疫功能的崩潰，破壞正邪之間的平衡，對患者病情及生活質量造成不利影響。此時使用中醫維持治療，給予扶正祛邪的藥物，使正邪之間處於相對的平衡狀態，以期獲得長期的帶瘤生存。
3、對於年邁、體虛以及肝腎等主要臟器功能不全的病人，很難承受手術、放療、化療和一些能引起高熱的生物治療，此時使用毒副作用較低的中醫藥治療是較好的選擇。
4、作為復發轉移風險低的腫瘤的術後治療：對於低風險腫瘤，一般於手術後不主張使用放化療，因其不能使患者獲得生存益處，相反還會給機體造成損傷，影響生存質量。而可以採用中醫藥治療，調整機體的內環境，平衡陰陽，扶助正氣，達到預防復發轉移的目的。
5、與西醫療法相結合，糾正醫源性失衡狀態：對身體狀況良好的老年腫瘤患者，可以參照非老年患者的治療方案進行治療。腫瘤的傳統治療手段是手術、放療、化療，這些手段在殺滅腫瘤的同時，也會傷及機體的正氣，如手術會傷氣耗血，使臟腑、經絡等功能失調；放療則根據部位的不同可造成皮膚粘膜潰瘍，放射性肺炎，肺纖維化，放射性腸炎，心肌損害，增加心梗及心血管疾患的發生等；化療可導致免疫功能下降，骨髓造血功能障礙，噁心、嘔吐以及脫髮等不良反應。其治療的結果，往往不能使機體恢復“平衡狀態”，有時反而加重機體的“失衡狀態”。此時聯合中醫治療，可以預防或糾正身體的失衡狀態。中西醫腫瘤治療分工合作，在有效殺滅腫瘤的同時，維護機體內環境的平衡。
三、 平衡學說與老年腫瘤的預防
根據中西醫結合的觀點，腫瘤的發生與發展與內外兩方面的因素有關。外界致癌因素是發病的條件，而內環境的平衡失調是關鍵。如前文所述，老年人的臟腑功能逐漸衰退，表現為陰與陽兩方面均不足，身體處於一種脆弱的平衡狀態，很容易受其他致病因素的影響而導致平衡的破壞，身體失衡狀態的恢復也相對緩慢，如果不能及時消除或避免外界致癌因素對人體的長期作用，失衡狀態長期存在，積聚日久，則會導致腫瘤發生。
基於上述中醫平衡學說與老年腫瘤發病的關係，從內因和外因兩方面提出下列預防原則：（1）消除或避免外界致癌因素對人體的長期作用。如吸菸、飲酒、電離輻射、化學致癌物、不良的飲食習慣等。（2）調整機體的內環境，增強機體的抗癌能力，從“內虛”觀點出發，增強機體的抗癌功能，是預防癌症的重要措施之一。堅持體育鍛煉，增強體質；調理情志，避免精神刺激和創傷等。（3）及時發現和糾正身體內環境的失衡狀態。積極治療可能癌變的慢性疾病及癌前病變，如粘膜白斑、增生性乳腺病、食管粘膜上皮重度增生、老年人胃潰瘍、萎縮性胃炎、腸道息肉樣腺瘤、慢性肝炎等。在這方面，中藥有一定效果，能預防和降低癌發生率。如增生平阻斷治療可降低重度增生1級人群食管癌和賁門癌的癌變的危險度[4]；胃復春對胃黏膜中、重度異型增生有良好的治療作用，能促進病變胃黏膜的逆轉，降低癌變危險性，可用於胃癌癌前病變的治療[5]。由於腫瘤的發生是失衡狀態長期存在，積聚日久的結果。有時可達5~20年。因此對於老年腫瘤的預防，中年時期起就應從調理陰陽、健脾益氣、補腎固精入手。
四、 身心的平衡
現代醫學研究證明心理因素在癌症發生和發展中是一個重要環節，中醫更認為七情所傷是腫瘤病因之一，很多老年人在日常生活中表現抑鬱、孤獨、冷漠或煩急，長期的情志不暢，會影響臟腑功能，導致體內環境平衡失調，最終引起腫瘤。一旦得了腫瘤，其情緒更為波動，心理不安，情緒低落以致食慾不振，睡眠不安，恐懼心理使之緊張、害怕和焦慮，想到生死問題、家庭問題、生活問題、治療問題及經濟問題等。也有少數病人因年老而厭世絕望，拒絕治療，從而加速病情惡化。所以，在腫瘤預防與治療中，一定要十分注意和了解病人的心理狀態和情緒變化，醫護人員和家屬都要做好心理治療。老年腫瘤患者如果能夠科學地把心理治療和藥物治療結合起來，不受心理性、醫源性的刺激和干擾，在積極地中西醫結合治療下就能延長生存期，提高存活率。增強醫患之間感情，消除患者精神壓力和恐懼心理，充分調動患者的主觀能動性，樹立戰勝癌症的信心，與醫護密切配合，常收到好的效果。此外，心理諮詢、組織講座、開展座談和“話療”、氣功、遊戲、音樂等都是很好的方法。總之，如果重視患者的身心平衡並注意心理治療，必將在腫瘤的綜合治療過程中起到積極的作用。
綜上所述，中醫平衡學說對老年腫瘤的發病、治療、預防及康復均具有重要的指導意義。在中醫平衡學說指導下，制定符合中國國情的中西醫結合老年腫瘤治療指南，對於老年腫瘤的預防與治療具有十分重要的臨床意義。
