目的：總結和探討小兒氣管、支氣管異物的有效處理方法及技巧。
方法：回顧總結1990年1月～2004年12月作者完成的手術1204例氣管、支氣管異物的處理過程。患兒年齡最小9個月，最大14歲。男∶女為1.6∶1。結果 除1例存留6年的金屬口哨最後經開胸取出外，其餘均順利手術取出異物。結論 氣管、支氣管異
物取出術的方法和技巧是成功治療小兒氣管、支氣管異物非常重要和關鍵的因素。
氣管、支氣管異物是小兒耳鼻咽喉科的急症。通過手術取出異物是唯一的最終、有效措施。手術中如何避免併發症的發生，迅速將異物取出取決於多方面的因素，但氣管、支氣管異物取出術的方法和技巧是非常重要和關鍵的因素。總結作者自1990年1月～2004年12月完成的千餘例氣管、支氣管異物取出術，淺談一下手術的經驗和感受。
臨床資料：1990年1月～2004年12月作者完成的小兒氣管、支氣管異物手術1204例。異物堵塞的部位：左側支氣管528例，右側支氣管618例，氣管43例，雙側支氣管15例。異物的種類包括：植物性異物1135例（花生仁、花生殼、葵瓜子、西瓜子、南瓜子、玉米、豆類、棗核、）；特殊類型的異物69例（塑料筆帽、口哨、自動鉛筆頭、竹笛、大頭針、鐵釘、石子、乳牙、圖釘、滾珠、、雞骨頭、魚骨頭、塑料玩具、螺絲釘、氣門芯帽）。年齡為9個月～14歲。男734例，女470例，男∶女為1.6∶1。異物嗆入時間最短的4小時， 最長的6年。除1例存留6年的金屬口哨最後經開胸取出外，其餘均順利手術取出異物。無術中及術後行氣管切開病例。
手術步驟
1、儀器和器械的準備：
（1）常規準備兩套冷光源，一個接直接喉鏡，另一個接支氣管鏡；
（2）按患兒年齡選擇適當的直接喉鏡和支氣管鏡，5個月～1歲選擇小號直接喉鏡和3.0Ｆ的支氣管鏡；1～2歲選擇中號直接喉鏡和3.5Ｆ的支氣管鏡；2～4歲選擇大號直接喉鏡和4.0Ｆ的支氣管鏡；
（3）、根據患兒異物史和Ｘ光片準備異物鉗，如異物為花生米，準備鱷魚嘴鉗、反張鉗、活檢鉗等，以及與此配套的吸引頭、三稜鏡、鏡塞等；
（4）手術前檢查監護儀、氧氣、吸引器等急救設備是否完好；
（5）高頻通氣連接準備好；
（6）氣管切開包及各種型號氣管套管備用。
2、手術方法和技巧
（1）暴露聲門
常規患兒取仰臥垂頭位，頭部高於手術檯10～15cm,助手坐於手術檯右側，使患兒頭部仰枕於左膝上，左手固定前額，右手托住患兒頦部，使患兒頸部伸展，雙肩要固定壓低壓平，這對術者能儘快輕巧挑起會厭暴露聲門有著重要作用。首先將一塊紗布墊於上切牙上，左手握直接喉鏡放入口腔，抬起舌根，暴露會厭後將直接喉鏡推進到會厭喉面，向上提起會厭暴露聲門，動作要領是肩部的力量上提的同時碗部向內旋轉，切忌以上齒為支點向上翹起會厭，這樣即不能充分暴露會厭又容易將上齒牙或牙齦損傷。暴露聲門的同時觀察聲門及聲門下的情況。
（2）氣管異物的手術方法
對於有聲門“拍擊音”或已明確異物位於氣管內的異物或出現明顯呼吸困難或已經出現呼吸衰竭的患兒應於無麻下用直接喉鏡暴露聲門。將鱷魚嘴異物鉗伸至聲門下，並立即將鉗口旋轉900，使鉗嘴後葉緊貼氣管後壁，上葉張開。因為鉗頭一經伸入聲門下，病兒立即有反射性咳嗽，異物衝入鉗嘴內可有輕微的衝擊感覺，此時立即關閉鉗嘴，若感鉗嘴關閉不嚴即表示鉗住異物，旋轉鉗口900取出。若首次未取出可再行拭取，於聲門下張開鉗嘴刺激患兒咳嗽，以求活動異物被衝入鉗嘴，取出異物。拭取三次不成功可將鉗嘴後葉緊貼氣管後壁，一邊向下伸進，一邊將鉗嘴上下葉時開時閉，尋夾異物。鉗子在摸索中夾住組織如粘膜或支氣管開口部等，則鉗子不能上下活動但隨呼吸而上下移動，此時應立即放棄，絕不可強行拉出。如鉗口在上下張開部位不能取出異物，則應改變位置，旋轉900而在左右水平位開口，以取出可能在氣管內直立的異物。如仍不能拭取成功，應立即導入支氣管鏡。
（3）支氣管異物的手術方法
左手持直接喉鏡暴露聲門後不要移動，右手水平夾持支氣管鏡（鏡口斜面垂直）放於聲門，立即改為自支氣管鏡口視聲門，待吸氣時推支氣管鏡進入氣管約2cm，撤出直接喉鏡，將上齒所墊紗布包裹支氣管鏡，接通高頻通氣，左手扶持固定支氣管鏡不要向左右移動，右手向內推進。推進的原則是“無孔不入”。直視下沿氣管推進，推進過程中指導助手調整頭位始終保持鏡子與氣管平行。調整頭位的方法為“頭高”，指的是整個頭向上移動，“頭低”指的是整個頭向下移動，“仰頭”為頭位不變，右手向後推下頜使頭後仰。“低頭”為頭位不變，左手向上抬，使下頜接近胸骨。到達氣管隆突後，先進入術前診斷無異物或疑無異物側。右手輕輕轉動支氣管鏡，進入右側向左轉，進入左側向右轉。助手根據支氣管鏡上供氧管轉動方向同步轉動頭，支氣管口暴露後推入支氣管，在支氣管推進過程中，指導助手改變頭位，到達支氣管隆突，顯露各葉支氣管口後，退出到氣管隆突上，重新進入另一側。如先進入側發現異物，不要拭取，應繼續檢查另一側，如另一側無異物重新回到先檢查側，拭取異物，如後檢查側有異物，先拭取後檢查側，取出後，再取前檢查側異物。拭取異物方法是將氣管鏡接近異物，吸淨異物周圍的分泌物，將異物鉗自支氣管鏡進入接觸異物，（不能推動異物向內），以異物的形狀和異物和支氣管壁的縫隙，決定鉗的張口方向。回撤支氣管鏡約1cm，異物鉗不動，自然張開鉗嘴，使鉗嘴一葉與異物和一側支氣管壁縫隙大的一側相貼，輕推約0.5～1cm，夾持。如未夾住異物立即撤出異物鉗，吸淨分泌物，重新將鏡唇接近異物，觀察異物和支氣管壁的位置、出血情況，然後重新試取。切忌邊推進邊夾持（這樣一是容易將異物夾碎，二是將異物推入深部，甚至推入葉氣管管口）。如已夾住異物，夾持的力量視異物的種類不同而不同，這需要經驗和不斷的摸索，夾持住後保持力量不變，回撤異物鉗，支氣管鏡不動，輕碰支氣管鏡鏡唇，不能將異物鉗拉出，此時右手保持異物鉗和支氣管鏡子相對位置不動，用左手將支氣管鏡向後退出，退出過程中，助手將頭位逐漸由旋轉位調整到正位，保證支氣管鏡和異物鉗一起撤出。支氣管鏡出聲門時應垂直退出，儘量向下接近聲門呼吸部（這樣鏡唇面垂直聲門可以保護異物不被聲帶阻擋脫落於聲門下）。撤出支氣管鏡後，術者立即檢查異物是否完整，以確定異物是否完整取出。回撤支氣管鏡過程中二助已將直接喉鏡準備好，如需二次下支氣管鏡，立即按以上方法，重新導入支氣管鏡，進行檢查和拭取。
如異物在退出過程中脫落，一是被聲門阻檔，脫落在聲門下；一是被舌根阻檔脫落在口腔，原因多是支氣管鏡出聲門後，沒有及時改變出口腔的角度所致。此時應立即用直接喉鏡挑起舌根，需要迅速邊用吸引器吸分泌物，邊檢查口腔內是否有異物，如無，不要耽誤時間，立即暴露聲門，觀察聲門及聲門下情況，有異物直接用鱷魚鉗將異物取出，然後導入支氣管鏡檢查，確定兩側是否有異物存留，如有異物，重新進行試取。
（4）葉支氣管異物的手術方法
對於葉支氣管的異物的鉗取有兩種方法：一是調整支氣管鏡對準葉支氣管口，如異物在葉支氣管口，或部分在支氣管口外，異物鉗直接試取，如異物已進入葉支氣管，應將細頭異物鉗合嘴，先進入葉支氣管口，然後輕輕張開，向內推進，不可用力或魯莽，方法不對或用力過大極易造成氣管破裂。對於葉支氣管口或內的異物的鉗取需要較為豐富的支氣管異物取出術的經驗。二是用纖維支氣管鏡導入異物存留部位，用纖維支氣管鏡異物鉗將異物取出。
（5）對特殊異物的取出方法
①中間帶孔的柱狀或錐形異物，如塑料筆帽，自動鉛筆頭，口笛等。由於異物較大，一般存留在氣管或支氣管，有的中間孔能有氣流通過，也有一端為盲端或中間孔被堵塞，形成遠端負壓，這種異物一般和氣管或支氣管壁緊密相貼。手術方法應將支氣管鏡唇接觸異物後側移，使鏡唇抵住一側氣管或支氣管壁，將較大號異物鉗半張（這樣使一葉鉗頭自中間孔進入），有縫隙的自縫隙插入，沒有縫隙的稍用力推進異物鉗最多0.5cm，用力夾持，輕輕轉動後，夾住異物的側壁向外拉出，有時由於負壓、腫脹等原因阻力較大，可較用力向外牽拉，拉動後會突然感覺阻力消失，隨支氣管鏡一併退出，出聲門時要調整異物的位置，不要因異物損傷聲門（因為異物夾持後，一般不會被聲門阻檔脫落，但位置不對，強行用力後造成聲帶的損傷）。
②對於圓形或實心的不規則非植物性異物，如滾珠。應用三爪鉗試取，由於三爪鉗自身的缺點，試取時不能用力推進，極易造成其中一爪損傷或穿透氣管壁等嚴重併發症。試取三次如不成功，應將支氣管鏡唇抵住一側支氣管壁，用鉤針（鉤針的彎折部分視異物存留的部位決定）水平插入，越過異物後，旋轉90°，將異物向外鉤出，然後用三爪鉗試取。取此種異物要有耐心，不能急於求成。
③其他特殊異物如義齒、鐵釘、石子、骨片等，綜合運用以上方法，均不難取出。
（6）對於由於異物長期存留造成異物已完全被肉芽包裹，建議開胸取出異物。
手術相關問題
1、醫生和護士的姿勢要求
抱頭護士座於手術床頭右側，左腳踩踏高度足以讓膝部做手的支撐點；腳底不能大部懸空，即保證術中能靈活調整高低位又不至於因手術時間過長造成疲勞使頭位不穩，我們是製做了多層階梯矮凳。醫生應取坐姿進行手術。
2、術中操作配合
抱頭護理師在按照術者要求改變頭的位置的同時另一重要職責是觀察患兒嘴唇顏色的變化，尤其是急症無麻手術，發現病情變化，立即通知術者。
3、術中用藥問題
由於多數病例的異物多為植物性異物，如：蠶豆、花生米、瓜子等，這些物質含有遊離脂肪酸和油酸，吸水後易膨脹、糜爛；異物周圍的黏膜也易腫脹，操作時反覆吸引、鉗夾，易加重氣管、支氣管水腫。因此，術中常規靜脈注射地塞米松以達到抗炎和消除喉、氣管、支氣管水腫的作用。
4、高頻通氣的應用
高頻噴射通氣既可調節氧流量，又可提供一定的供氧壓，呈間斷性供氧。只要保持適當的工作參數，術中氧飽和度仍可正常，手術監測已證實。高頻通氣的應用為保證手術的順利進行具有重要的作用。
