一般情況：女患，48歲，漢族人。
主訴：發熱4月，頭痛2月，咳嗽1周。
病史：既往曾有不潔性行為史；患者於4個月前無明顯誘因出現發熱，體溫波動在38-39度之間，偶有40度，盜汗、消瘦，體重下降10公斤以上，皮膚在蚊蟲叮咬後出現丘疹難以消退，在當地CDC查抗HIV（+），確認試驗陽性，CD4+T細胞為56個/ul，在當地縣醫院治療，因未向院方提供抗HIV（+）病史，僅治療發熱，效果不佳，持續發熱、盜汗。2個月前患者出現頭痛、頭暈，伴有左腋下和左背出現皰疹，在當地醫院診斷為帶狀皰疹，予以阿昔洛韋治療1月後體溫曾正常2天，當地CDC予以齊多夫定+拉米夫定+奈韋拉平抗HIV治療，此後阿昔洛韋再治療1月，患者仍持續發熱、盜汗、頭痛、頭暈，患側皮膚疼痛明顯，1周前患者出現咳嗽、咳痰、噁心、嘔吐，為進一步治療來我院。首診醫師看病人，描述如下：患者訴持續發熱、頭痛、頭暈、乏力、噁心、嘔吐、不能進食、患側皮膚疼痛難忍，查體：左腋下和左背皮膚出現皰疹，局部破潰，舌苔和口腔粘膜可見白斑，可刮除，頸部抵抗（+），頸部可觸及數個黃豆大小的腫大淋巴結，移動可，無觸痛，雙肺呼吸音粗，可聞及乾溼簦穆善耄共科餃恚紋⒗呦攣醇埃共墾僱捶刺矗-），腹水徵（-），病理徵和腦膜刺激徵（-）。結合患者病史、症狀和體徵，考慮診斷艾滋病晚期合併機會性致病感染收入我院艾滋病科進一步明確診斷和治療。北京地壇醫院感染性疾病診療中心肖江既往史：否認高血壓、冠心病、糖尿病病史，曾診斷梅毒，否認其他傳染病史、否認食物過敏史、否認手術外傷史，對頭孢抗生素過敏。
家族史和個人史：無特殊。
初步分析：1、既往曾有不潔性行為史，4個月前發現抗HIV（+），考慮HIV感染，當地醫院查CD4+T為56個，4個月前盜汗、消瘦，體重下降10公斤以上，2個月前出現帶狀皰疹，考慮患者目前進入艾滋病期。2、患者發熱、盜汗4個月，咳嗽、咳痰1周，查體：雙肺呼吸音粗，可聞及乾溼簦悸譴嬖詵尾肯婦腥荊換頰叻⑷取⒌梁梗逯叵陸擔懷肺結核可能，要進一步完善胸片、胸部CT和氣管鏡明確診斷。3、患者進入艾滋病期，免疫力低下；左腋下和左背部出現紅色丘疹和皰疹，伴患區疼痛明顯，診斷帶狀皰疹明確。4、梅毒：患者曾有不潔性行為史，既往明確診斷梅毒，因此梅毒診斷成立。5、口腔真菌感染：患者舌苔和口腔粘膜可見白斑，可刮除，考慮診斷口腔真菌感染（鵝口瘡）。6、頭痛原因待查：患者明確診斷艾滋病，機體免疫力低下，目前持續存在頭痛、頭暈，考慮中樞系統出現機會性致病感染，可能原因如下：患者發熱、盜汗、體重下降，肺結核不能除外，亦不能排除結核性腦膜炎的可能；患者近兩個月來出現皮膚帶狀皰疹，且機體免疫力低下，不排除水痘-帶狀皰疹病毒侵犯神經系統；患者既往患梅毒，不能除外目前的頭痛、頭暈等神經系統症狀由神經梅毒所致，對上述各種可能性，需完善頭顱CT，腰穿取腦脊液化驗進一步明確診斷。
診療經過：
患者入院後完善化驗，結果提示血常規：白細胞2.08×10E9/L，中性粒細胞百分比63.17％，中性粒細胞計數1.31×10E9/L，紅細胞計數2.22×10E12/L，血紅蛋白68.6g/L，血小板計數200.9×10E9/L肝功能：丙氨酸氨基轉移酶19.5U/L，門冬氨酸氨基轉移酶17.3U/L，總膽紅素14.9umol/L，直接膽紅素3.6umol/L，白蛋白35.2g/L；電解質：鉀3.92mmol/L，鈉132.1mmol/L，氯96.9mmol/L，尿素4.75mmol/L，肌酐49.6umol/L；T細胞亞群提示CD3+CD4+ 15cells/ul；ESR99mm/hr；血病原化驗提示隱球菌抗原（-）；結核抗體（-）；水痘抗體IgM（-）；EBV-IgM（-）；TORCH（-）；CMV-IgM（-），梅毒TPHA（+），RPR（-）。腰穿腦脊液化驗提示蛋白35.2mg/dl,糖6.9mmol/L,氯124.9mmol/l;總細胞300個，WBC80個，腦脊液抗酸染色和隱球菌抗原（-）；EKG提示竇速；彩超提示肝實質回聲粗；肝囊腫；未及腹水；胸部增強CT提示雙肺多髮結節病灶，結核，縱隔淋巴結腫大，淋巴結結核，肝囊腫；顱腦增強CT提示雙頂葉病灶，考慮顱內感染。
患者入院後繼續使用齊多夫定+拉米夫定+奈韋拉平抗HIV治療；胸腺五肽提高機體免疫；患者在外院使用阿昔洛韋治療帶狀皰疹病毒2月，但帶狀皰疹持續存在，考慮阿昔洛韋耐藥，改用磷甲酸鈉90mg/Kg Q12hr抗皰疹病毒治療；因患者對頭孢類抗生素過敏，加用阿奇黴素0.5 Qd抗肺部細菌感染治療；氟康唑氯化鈉0.2 Qd抗口腔真菌感染，完善腰穿提示腦脊液壓力250mmH2O, 腰穿腦脊液化驗提示蛋白35.2mg/dl,糖6.9mmol/L,氯124.9mmol/l;總細胞300個，WBC80個，腦脊液抗酸染色和隱球菌抗原（-），結果提示腦脊液生化正常，WBC輕度增高，考慮存在病毒性腦膜炎，顱腦增強CT提示雙頂葉病灶，考慮顱內感染，磷甲酸鈉90mg/Kg Q12hr亦具有治療病毒性腦膜炎的作用，同時使用甘露醇250ml Q6hr脫水，我們已經採取了上述針對細菌、病毒和真菌感染的治療後患者仍持續發熱、盜汗、頭痛，體溫仍波動在38-39度之間。
我們建議患者完善纖維支氣管鏡檢查，但患者不能耐受中途放棄，胸部增強CT提示雙肺結核，縱隔淋巴結腫大，淋巴結結核，考慮肺部機會性致病感染還包括肺結核，於是加用利復星0.2 Q12h、異煙肼0.3Qd、利福平0.45Qd、吡嗪酰胺0.5Tid、乙胺丁醇0.75Qd抗結核治療，患者在當地使用齊多夫定+拉米夫定+奈韋拉平進行抗HIV治療，目前查血色素68.6g/L, 且利福平不能和奈韋拉平聯用，將抗HIV治療方案改為司他夫定+拉米夫定+施多寧治療；在使用抗癆方案後體溫一度下降到37-38度之間，但頭痛明顯，此後體溫再次上升到38-39度。
患者仍持續發熱，查體：雙肺呼吸音粗，可聞及乾溼簦９嫣崾景紫赴2.08×10E9/L，中性粒細胞百分比63.17％，CRP 99mg/L, 考慮發熱原因為肺部細菌感染未控制所致，停用利復星，改用用莫西沙星0.4 Qd抗感染，但患者體溫仍波動在在38-39度之間，伴頭痛、頭暈，偶感胸悶憋氣，但血氧飽和度正常。
患者入院後持續發熱、頭痛，我們在治療過程中兼顧了可能出現的病毒性和結核性腦膜炎，患者血化驗提示梅毒TPHA（+），RPR（-），不考慮梅毒對神經系統的損害，因此可能還存在其他機會性致病原未被發現，因此，我們完善可第二次顱腦增強CT（圖2），提示顱內多發佔位伴水腫，考慮弓形蟲感染，於是加用阿奇黴素0.5 Qd 和複方新諾明2片 Q6hr治療，患者體溫逐漸下降到正常，頭痛、頭暈逐漸緩解。
最後診斷：艾滋病 肺部感染 肺結核淋巴結結核 帶狀皰疹 口腔真菌感染 腦弓形蟲病 梅毒 肝囊腫討論：
國外研究顯示，艾滋病合併各種機會性致病感染主要發生在CD4+T細胞計數低於200個/ul的患者，本例患者CD4+T細胞計數為15個/ul，提示機體免疫力極其低下，容易併發各種機會性致病感染。患者入院時主訴為發熱、咳嗽、盜汗和頭痛、頭暈，因此，我們首先考慮存在肺部感染和神經系統病變。
1、艾滋病合併肺部機會性感染的診斷和治療新進展：
艾滋病晚期合併肺部感染主要包括細菌感染、肺孢子菌肺炎、肺結核、鉅細胞病毒感染、真菌感染，本例患者入院前發熱、咳嗽、咳痰，查體雙肺可聞及乾溼。
HIV感染時潛伏結核進展為活動性肺結核風險增加100倍，HIV感染者CD4+T細胞在任何水平均可合併結核，但臨床表現隨CD4+T細胞的變化而不同：CD4+T細胞大於350個/ul，出現典型肺結核表現，即上葉浸潤性病變和空洞。CD4+T細胞小於50個/ul，肺外結核常見，如出現淋巴結核，胸片往往無明顯的陽性結果，但CT提示中下葉受累和粟粒樣結節影，不伴空洞形成。艾滋病合併結核患者因機體免疫力低下，不能誘發機體產生細胞免疫，因此PPD試驗往往陰性。這類患者要確診肺結核除採用胸部增強CT外，還要結合痰塗片抗酸染色和纖維支氣管鏡送細胞病理學檢查，如痰或肺泡灌洗液細胞抗酸染色陽性，亦可確診肺結核，本例患者完善纖維支氣管鏡檢查，但患者不能耐受中途放棄；但CT提示雙肺和淋巴結結核，因此明確診斷。
肺孢子菌肺炎：是艾滋病常見機會性致病感染，表現為急性或亞急性起病，在數週或數天內出現進行性呼吸困難，咳嗽、無痰、發熱、胸痛，不伴有肺部簦笛槭壹觳樘崾狙醴盅溝禿頭聞-動脈氧分壓差增大，完善氣管鏡肺泡灌洗送細胞學病理檢查可明確診斷，本例患者在病程中未見呼吸困難，血氧飽和度亦正常，但仍需完善氣管鏡明確診斷，但患者不能耐受而作罷，艾滋病患者CD4+T細胞小於200個/ul時，需常規使用複方新諾民2片Qd預防肺孢子菌肺炎。
鉅細胞病毒肺炎：往往發生在CD4+T細胞小於50個/ul的艾滋病患者，常和肺孢子菌肺炎同時存在，因機體免疫力低下，CMV-IgM常為陰性，因此需通過CMV-DNA檢查明確是否存在鉅細胞病毒血症，本例患者CMV-DNA檢查陰性，可除外鉅細胞病毒肺炎。肺部真菌感染如麴黴菌感染在艾滋病患者中亦常見，胸部增強CT未見楔形病變，暫不考慮肺部真菌感染。
2、艾滋病合併神經系統病變診斷和治療新進展：
艾滋病合併中樞神經系統病變包括隱球菌腦膜炎、結核性腦膜炎、鉅細胞病毒腦炎、弓形蟲腦病、神經梅毒、進行性多病灶性腦白質病等，本例患者明確診斷艾滋病，機體免疫力低下，持續存在頭痛、頭暈，考慮中樞系統出現機會性致病感染，患者發熱、盜汗、體重下降，胸部CT提示肺結核和淋巴結核，腰穿腦脊液化驗提示蛋白、氯水平正常，糖水平增高; 總細胞300個，WBC80個，腦脊液抗酸染色（-），且使用治療肺結核的抗癆藥物後頭痛頭暈無緩解，因此不考慮結核性腦膜炎。
隱球菌腦膜炎是晚期艾滋病患者常見機會性致病感染，當CD4+T細胞小於100個/ul時容易出現，其特點為頭痛、頭暈，腦脊液壓力明顯增高，腦脊液蛋白增高，糖和氯水平明顯降低，血清和腦脊液中隱球菌抗原檢測陽性率大於95％，本例患者血清和腦脊液中隱球菌抗原檢測結果為陰性，因此除外隱球菌腦膜炎。
患者近兩個月來出現皮膚帶狀皰疹，且機體免疫力低下，不排除水痘-帶狀皰疹病毒侵犯神經系統，但患者在外院使用更昔洛韋、在我院使用膦甲酸鈉治療皮膚帶狀皰疹後未出現頭痛頭暈緩解，因此排除病毒性腦膜炎。
患者既往患梅毒，患者血化驗提示梅毒TPHA（+），RPR（-），僅提示陰性梅毒感染，不能診斷神經梅毒。
艾滋病合併弓形蟲腦病往往發生在CD4+T細胞小於100個/ul的患者，絕大多數從潛伏感染髮展而來，該病臨床特點是發熱、頭痛、意識模糊、局灶神經病變。診斷依據為：腦增強CT提示顱內環狀增強、經驗性治療有效。本例患者入院時腦增強CT提示雙頂葉病灶，考慮顱內感染，未發現環狀增強；但1個月後複查CT提示環狀增強，顱內多發佔位伴水腫，考慮弓形蟲感染，經過阿奇黴素和複方新諾明經驗性治療後體溫逐漸正常，頭痛頭暈緩解，因此考慮弓形蟲腦病成立。
