第一部分：椎間盤源性下腰痛概述
上世紀70年代以後的大量研究表明椎間盤並非無神經支配器官，在纖維環的後1/3和相鄰的後縱韌帶上有大量來自竇椎神經分支。椎間盤退變導致疼痛主要有兩大機制，一是由於退變導致纖維環撕裂、鬆弛，破壞了椎間盤的穩定性，使椎間盤出現一些“異常活動”，這些“異常活動”對竇椎神經的痛覺神經末稍產生機械性刺激而引起疼痛，即所謂的“力學機制”；另一方面，椎間盤組織在退變過程中可以釋放出大量的如磷脂酶A2、P物質、白介素等化學因子，這些成份可以對神經末稍產生化學性刺激，導致疼痛，即“化學機制”。
椎間盤退變過程中纖維環或/和髓核撕裂、脫水，由此引起間盤內部的炎性反應和局部穩定性降低，這些機械和化學因素共同刺激分佈在後縱韌帶和纖維環上的痛覺神經感受器，從而使退變的椎間盤產生疼痛，即為椎間盤源性疼痛（Discogenic Pain）。按照Zdeblick的概念，椎間盤源性疼痛主要涵蓋三大部份：即腰椎間盤內部結構紊亂（Internal Disc Derangement，IDD）、退行性椎間盤病變（Degenerative Disc Disease,DDD）、和節段性不穩定（Segmental Instability）。
椎間盤源性疼痛的典型症狀是下腰部中線區域的疼痛，有時疼痛區域可以擴展至兩側臀部，長距離行走或久坐後症狀加重，臥位休息後常不能立刻緩解；查體可及棘突部位深壓痛，棘突旁壓痛部明顯。下肢的牽扯痛不同於椎間盤突出症的放射痛，查體時多無神經根損害的陽性體徵。
椎間盤源性疼痛除作為一種獨立的診斷外，還常常參與構成一些複雜的腰椎疾病的臨床表現，如一些椎間盤突出症、椎管狹窄症的病人臨床表現以腰痛為主，此時的腰痛症狀應該由上述機制解釋，也是單純髓核摘除或單純減壓術後腰痛症狀緩解不理想的原因。
退變的椎間盤除刺激竇椎神經導致腰痛外，也可以刺激鄰近的神經根，引發局部的神經根炎（radiculitis），導致部分病人可以出現下肢牽扯痛（referring leg pain）。臨床上應注意區分牽扯痛和由於神經根壓迫（radiculopathy）產生的腿痛。
關於椎間盤源性疼痛的診斷仍有爭議，到目前為止，多數學者認為只有椎間盤造影術對椎間盤源性疼痛具有定位診斷價值，其疼痛複製效應（pain provocation）是其他檢查方法無法取代的。應該強調，椎間盤造影的結果要通過影像學表現、造影劑的注入量、疼痛複製三方面綜合判定；而造影的陽性結果也必須結合臨床症狀和其他影像學表現，來作出臨床診斷。
就解決椎間盤源性疼痛而言，椎體間融合術（Interbody Fusion）的療效較為肯定，即清除了致痛的病變間盤，又重建了局部的穩定性，只要對痛源的定位診斷準確，通常臨床效果滿意。融合術的普遍應用則帶來了一些新的問題，如鄰近節段的退變加速、融合失敗、內固定斷裂等。因此，融合術的實施，必須在嚴格掌握適應證的前提下進行。針對融合手術的弊端，近年來出現了一些微創的新方法，等離子消融髓核成形術（Coblation Nucleoplasty）是這些微創方法的典型代表。其臨床療效詳見後述。
第二部分：等離子消融髓核成形術工作原理及手術方法
一、工作原理
髓核成形術利用射頻能量去除少量髓核組織，並在髓核內部形成孔道。在等離子冷消融技術（Coblation technology）中，射頻能量的作用是使電極周圍局部組織形成等離子場，併產生大量的高度離子化微粒，這些微粒所攜帶的能量足以切斷組織中分子間的連帶，而形成孔道。這個過程中的副產物是一些的分子量的惰性氣體，可以通過椎間盤穿刺通道排出。在撤出刀頭的過程中通過熱凝對孔道周圍組織施行高溫處理。所以髓核成形術與熱凝相結合，去除部分組織，在髓核內形成孔道，最終使椎間盤內的壓力減低
二、髓核成形術的操作要點
1、體位：俯臥位、局麻，麻醉範圍為整個進針過程的椎間盤以外的區域。
2、穿刺進針位置：透視下標記與治療間隙一致的水平線，在此線上取中線旁開8-10cm處即為進針點
3、C臂引導下於患側距中線8-10cm以專用穿刺針與皮膚成35-45°穿刺，穿刺針尖端應到達纖維環的內側緣。透視下刀頭的正確位置：正位像以椎弓根內側緣連線為標準，側位以椎體後1/3～1/4為標準。
4、將穿刺針輕輕向外退出2mm， 拔出針芯， 置入腰椎專用等離子刀並使刀頭尖端超出穿刺針尖5mm，標記此點作為打孔消融的起點（近點），然後緩慢將刀頭沿穿刺方向推進至對角線的纖維環內側緣，明顯感到阻力時停止，並將刀頭後端的金屬卡移到此處固定。此點作為打孔消融的終點（遠點）。
5、C型臂監視下，能量設為2檔，踩下等離子手術系統腳踏板的消融鍵，緩慢推進等離子刀頭至終點（最遠點）打孔，再踩熱凝鍵以5mm/秒的速度原路退回，完成一個方向消融皺縮。
6、同法⒌壤胱擁鍛販直鷦2點、4點、6點、8點、10點另5個方向上進行消融。
7、拔出刀頭，裝入穿刺針芯後拔出穿刺針，針眼覆蓋無菌敷料。
8、注 意 事 項
A、保持與椎間隙平行
B、穿至纖維環時患者感腰痛但無向下肢的放射痛。
C、當出現下肢放射痛時應停止穿刺改變針尖位置。
D、治療時腰部酸脹或輕度疼痛是正常的情況，應向患者說明。
第三部分：臨床研究資料
1、資料與方法
1.1、一般情況
本組男20例，女42例；年齡22～55歲，平均37.4歲。單純表現為下腰痛者37例，腰痛伴有腿痛者17例，腰痛伴會陰區疼痛者8例。術前所有病例均通過X線平片、MRI檢查。X線片顯示椎間隙輕度變窄者44例，餘無明確改變；腰椎MRI檢查顯示：普遍存在T2相間盤信號降低，28例出現Modic 改變，22例可見明確的間盤後緣“高信號區（High Intensity Zone,HIZ）。所有病例未見明確的神經結構壓迫。髓核消融術前常規行椎間盤造影，典型疼痛42例、非典型疼痛16例、陰性者4例。本組消融治療1個間隙的33例，2個間隙的24例，3個間隙的5例。
1.2、操作技術：採用美國ArthroCare公司（Sunnyvale, California）的等離子消融技術（Coblation Neucleoplasty），主機為System 2000，等離子刀頭為D-perc Spine Wand 。患者取俯臥位，常規消毒鋪單。穿刺點為病變間隙水平、棘突旁開8cm處，側別依術者習慣而定。用17號套管針行椎間盤穿刺。在電視X線監視下，確定穿刺針尖穿過纖維環到達髓核內後，取出針芯，保留工作通道。將等離子刀頭經工作通道穿入髓核，為保證治療過程的安全，消融起點為進入側纖維環的內層、終點為對側纖維環的內層。將治療強度設為3檔、腳踏“Coblation鍵”，緩慢插入治療刀頭至終點，此過程為15-20秒，此時可見氣泡自工作通道外口溢出；再腳踏“熱凝鍵”（Coagulation）將治療刀頭按進入速度緩慢撤出至起點。按穿刺針圓口的6點、8點、10點、12點、2點、4點為標記，將此過程重複6次。治療完成後，向椎間盤內注入1-2ml廣譜抗生素。
1.3、 術後處理：患者術後當日儘量臥床休息，次日可行直腿抬高訓練，並佩戴圍腰下床活動，活動量循序漸進。
1.4、觀察指標及功能評定：採用視覺疼痛等級評分（Visual Analog Pain Scale VAS）記錄疼痛的強度及其變化，分別記錄術前、術後以及隨訪的各個時段結果；採用改良StaufferCCoventry評定系統（見表1）評價術後的日常活動及滿意率[1]。
優：疼痛完全緩解，恢復以往的日常活動及運動；
良：疼痛明顯緩解（緩解≥70％），恢復工作，日常運動不受限或輕度受限，不用鎮痛藥或極少使用；
可：疼痛部分緩解（緩解≥30％），部分恢復工作，日常運動受限，經常使用鎮痛藥；
差：疼痛無緩解或緩解很少（緩解≤30％），無法工作，日常工作和生活嚴重受限，常規使用鎮痛藥
評定結果優和良者為滿意，可和差者為不滿意
2、結果
本組62例的隨訪時間為38個月―65個月，平均47個月。隨訪時間點為術後1周、術後6個月、術後1年以及終末隨訪。採用視覺疼痛等級評分（VAS）觀察疼痛的變化；採用改良StaufferCCoventry評定系統（見表1）評價術後的日常活動及滿意率[1]。
2.1：手術前後視覺疼痛等級評分（VAS）的變化情況：術前VAS 評分：5.4―8.5, 平均6.8分；術後1周：3.7分， 術後6個月：3.4分；術後12個月：3.4分，終末隨訪：4.1分。
2.2、按照改良StaufferCCoventry評定系統術後滿意率：術後一週：87％；術後6個月：84％；術後12個月86％；終末隨訪：68％。
VAS疼痛評分和滿意率說明該方法治療椎間盤源性下腰痛在長於3年的時間裡，仍然能夠維持較令人滿意的療效。
2.3、單間隙和多間隙（2個以上）的手術效果比較：
2.4、手術併發症：多數病人術後可出現穿刺部位的不適感，3天內消失；本組出現治療間隙椎間盤炎1例，治療後原有疼痛症狀緩解明顯，第2天下地活動，1周後基本恢復正常。而在術後5周出現腰痛，且症狀加重迅速，第6周來我院就診，經檢查確診為椎間盤炎，經臥床、局部制動後痊癒。本組病人消融術後無神經損傷。
3、討論
3.1、椎間盤源性下腰痛的臨床特點：目前椎間盤源性下腰痛這一名詞，已經較為廣泛地出現在國內外文獻中，但對其臨床表現、影像學特徵以及診斷依據尚缺乏統一認識。在診斷上我們強調症狀、體徵、影像學檢查相結合的原則，依據300餘例的診治經驗，我們認為在椎間盤源性下腰痛診斷問題上應注意以下幾點：⑴青壯年患者主訴久坐或久站後出現下腰痛、X線無特殊表現、MRI表現為間盤膨出（Bulging Disc）者應高度懷疑此病症；⑵仰臥位的極度屈髖、屈膝腰痛加重、以及相關節段棘突部位的深壓痛為該病的重要體徵；⑶所謂診斷“金標準”的椎間盤造影檢查受到較多因素的影響，故不能片面強調其診斷價值
在椎間盤源性下腰痛的診斷方面，有學者認為除臨床特點外，MRI影像上出現的T2加權像纖維環內的高信號區（High Intensity Zone，HIZ）、Modic改變等可以為此病的診斷提供一些參考，但到目前為止尚無肯定結論。
3.2、等離子消融技術治療椎間盤源性下腰痛的作用機制：目前較為肯定的觀點是該技術的作用部位是椎間盤的髓核，因此，文獻上常將其稱為等離子消融髓核成形術（Coblation Nucleoplasty），通過對髓核組織進行消融、汽化，降低椎間盤內的壓力，從而起到緩解疼痛的作用[3，4，5，6]。Yung C. Chen利用人脊柱標本進行試驗，結果證實了等離子消融後，椎間盤內壓力明顯降低[2]。但我們在臨床上也見到了另外一些病例，此類病人臨床症狀典型，影像學顯示間盤退變較重，間盤造影時可見造影劑注入非常容易，且洩漏現象嚴重，說明椎間盤內並無高壓狀態。另外，這些病人的疼痛誘發試驗不典型，有時甚至是陰性。對於此類病例，我們也進行了一些嘗試，即同樣進行等離子消融髓核成形術的治療，結果顯示部分病人的療效理想，尤其是單節段的病例。在本文病例中，單間隙組非典型疼痛和陰性的12例中，終末隨訪結果優良者6例（50％）。因此，我們認為，等離子消融技術作用在髓核組織時，除可以降低椎間盤內壓力外，有可能對椎間盤內的炎性反應有一定的抑制作用。為此，我們進行了動物試驗，結果發現等離子消融可以抑制兔退變間盤內磷脂酶A2（PLA-2）的活性（論文待發表），類似的研究結論文獻中尚未見報告。Yung C. Chen的研究在證實等離子消融可以降低間盤內壓力的同時，還發現對於退變嚴重的椎間盤，其的減壓作用很小[2]。所以，有關等離子消融技術的作用機制，還需進一步的研究。
3.3、等離子消融技術髓核成形術的前景：在運用該技術治療腰椎間盤源性下腰痛這一方面，國內基本與國外同步開始[3，4]，雖然已經有4-5年的時間，但目前文獻上見到的均為1年以內的初期臨床報告，Gibson和Waddell對椎間盤疾病的外科治療方法進行薈萃分析時指出：等離子消融技術（Coblation Nucleoplasty）和椎間盤內熱療法（IDET）是經皮穿刺技術中的主要代表，但兩者均缺少隨機對照的前瞻性研究，因此關於其療效也無肯定性的結論[7]。在本組病例中，在平均長達4年的隨訪結果顯示最終的總體滿意率達到了68％，尤其是單間隙組的滿意率高達81％，應該成為滿意的臨床結果。我們始終強調要嚴格掌握手術適應證，切勿旨在增加臨床應用例數，而放鬆對適應證的控制。在該方面我們認為病人的臨床特徵十分重要；以單間隙的病例為最佳選擇對象；我們認為應該常規進行椎間盤造影，但由於影響椎間盤造影結果的因素過於複雜，選擇病例時不應單純強調典型疼痛複製的陽性結果，尤其是對於退變較重的節段。基於本研究中的臨床隨訪結果，我們認為在椎間盤源性下腰痛的治療中，等離子消融技術可以作為一種微創、簡單、安全的選擇，單間隙的病例效果更佳。
