病例資料
[例1] 男，88歲。因上腹疼痛伴納差20天於2011年7月27日入我院。患者於入院前20天餐後出現上腹疼痛，並有噁心、進食後嘔吐。在當地醫院行抗炎治療後腹痛有所緩解，但進食後即疼痛。發病10天后上腹痛加重並有發熱，體溫38.9 0C，伴寒戰，咳嗽、咳黃色粘稠樣痰液。當地醫院行超聲檢查示膽囊內強回聲伴聲影，膽囊周圍無回聲區，診斷“膽囊炎、膽囊結石、膽囊周圍積液”。經對症治療後病情仍漸加重，逐轉入我院。查體：體溫37.8 0C，脈搏 103次/分，呼吸20次/分，血壓113/80 mmHg。皮膚、鞏膜無黃染。右上肺呼吸音弱並有溼羅音。腹平坦，未見胃腸型、蠕動波；肝脾肋下未及，全腹壓痛，以右上腹為著，Murphy徵陽性，全腹輕度反跳痛和肌緊張，未觸及包塊；移動性濁音陰性。實驗室檢查結果：白細胞10.5´109 / L，粒細胞百分比89.1％；谷丙轉氨酶11 U / L，總膽紅素23.4 mmol / L，直接膽紅素11.2 mmol / L，g-谷氨酰轉肽酶 105 U / L，鹼性磷酸酶 87 U / L，白蛋白 25.6 g / L；澱粉酶正常。肝炎病毒血清標誌物均（-），腫瘤標誌物無異常。B超示：肝左葉見7.9´5.2 cm的囊性無回聲，囊壁厚0.5cm，內可見點狀回聲及條索狀分隔，膽囊及膽總管見數個強回團伴聲影。
超聲診斷：1、肝囊腫；2、膽總管擴張伴結石；3、膽囊結石、膽囊炎。CT示：肝左葉見囊狀低密度影，大小約9.4cm×5.5cm。膽囊增大，壁增厚，其內可見類圓形的高密度影；肝總管、膽總管明顯增粗，下段見較高密度影。右下肺見斑片狀影、條索影。CT診斷：1、肝臟囊狀低密度影，考慮囊腫；2、膽囊炎、膽囊結石；3、膽總管擴張、下端結石；4、右肺感染，右側少量胸腔積液。核磁共振膽道水成像（MRCP）示：左右肝管、肝總管及膽總管明顯增寬，直徑約1.7 cm，膽總管中段管內見1.7 ´ 1.6 cm卵圓形低信號影；膽囊底1.6 ´ 0.9 cm充盈缺損。膽囊周圍、脾門區及肝脾周圍可見T2高信號積液。MRCP診斷：1、低位膽道梗阻，膽總管結石、膽囊結石；2、腹膜炎、腹腔積液。
臨床診斷為：1、膽囊結石，膽囊炎；2、膽總管結石，膽管炎；3、左肝囊腫；4、右下肺炎。於2011年在全麻下擬行膽囊切除，膽總管探查取石術，術中見肝左外葉與胃小彎之間包裹性粘連，分離粘連後見大量膿液流出，胃小彎見縻爛潰口，大小約1.5cm，小彎側胃壁有較硬瘢痕組織，周圍未見明顯腫大淋巴結。術中診斷為胃潰瘍穿孔，行修補術，切除膽囊，膽總管探查，取盡結石，一期縫合膽總管。術後追問病史， 家屬訴其有“胃潰瘍”病史20年，每次進食量少。術後抗炎、制酸、營養支持、控制肺部感染，恢復順利，痊癒出院。
[例2] 男，95歲，僧人。因上腹疼痛10天於2011年8月14日入我院。患者於入院前10天餐後出現上腹疼痛，並嘔吐多次，吐出物為胃內容物。當地醫院行超聲檢查診斷為“肝內外膽管結石”，予抗感染、解痙等對症治療，症狀無明顯緩解，逐轉入我院。15年前曾因患膽囊結石、膽總管結石在我院行膽囊切除、膽總管探查取石術。9年前因右股骨頸骨折行股骨頭置換術。查體：體溫36.6 0C，脈搏 92次/分，呼吸19次/分，血壓131/84 mmHg。皮膚、鞏膜輕度黃染。雙下肺呼吸音弱。腹平坦，未見胃腸型、蠕動波；上腹部壓痛，全腹無反跳痛，未觸及包塊；移動性濁音陰性。實驗室檢查結果：白細胞6.53´109 / L，粒細胞百分比78.5％；谷丙轉氨酶46 U / L，總膽紅素44.4 mmol / L，直接膽紅素24.7 mmol / L，g-谷氨酰轉肽酶 213 U / L，鹼性磷酸酶 350 U / L，白蛋白 24.1 g / L。澱粉酶正常。肝炎病毒血清標誌物均（-），腫瘤標誌物無異常。B超檢查示：肝左葉可見8.9´7.6 cm的無回聲區，內可見纖維分隔回聲漂浮，肝內外膽管擴張，內見多發強回聲。
超聲診斷：1、肝內外膽管結石伴擴張；2、肝左葉囊腫伴囊內感染。CT示：肝內膽管及膽總管明顯增粗，內見多個結節樣緻密影。肝左葉見巨大囊狀低密度影，大小約9.1×9.7M。腹腔內見積液。兩側胸腔積液。CT診斷：1、“膽囊切除、膽總管探查術後”改變；2、肝內外膽管及膽總管多髮結石、擴張；3、肝左葉巨大囊狀低密度影；4、腹腔積液；5、兩側胸腔積液。
主要臨床診斷：1、肝內膽管、膽總管結石，膽管炎；2、肝囊腫；3、雙側胸胸積液；4、膽囊切除術後；5、右股骨頭置換術後。予抗感染、營養支持等對症處理後，腹痛症狀有所緩解。但病情穩定後，患者進流食時，又出現上腹痛症狀。病例討論時，考慮肝左外葉囊性腫物有可能為胃穿孔所致，於2011年8月21日行B超引導下穿刺抽出混濁液體，置8F引流管引流。口服少量美蘭，引流管有美蘭染色。補充診斷為胃穿孔。予抗感染、制酸、營養支持、保持引流通暢等治療，穿刺術後第1天引流量500ml，以後逐漸減少，2周後無液體流出，患者症狀明顯好轉，胃穿孔治癒出院。
誤診原因
高齡患者胃、十二指腸穿孔易誤診和漏診：j 高齡患者生理機能減退，對疼痛反應遲鈍，腹壁肌肉萎縮，當胃、十二指腸穿孔時臨床症狀不典型，疼痛較輕，不易出現“板狀腹”體徵。有作者報道89例老年胃十二指腸潰瘍穿孔，僅35.9％患者有明顯板狀腹徵。k 高齡患者機體反應能力差，胃穿孔時白細胞計數和體溫等指標不能及時反映機體炎症改變。本組例1病人白細胞輕度升高，例2病人白細胞無明顯升高。但2例病人粒細胞百分比均明顯高於正常值。l 高齡患者病史採集和全面的輔助檢查存在困難。高齡患者就診時病史描述欠準確，行動不便，臨床輔助檢查不易完善。本組2例病人都有聽力障礙，溝通較為困難；轉入我院時都只有B超檢查結果，未行X線腹部檢查，發病初期有無膈下游離氣體不得而知。
未仔細分析影像特徵：本組2例病人胃穿孔後，形成胃與肝左葉之間的包裹性積液，超聲和CT均提示肝左葉囊性腫物，但仔細分析後可得出不同於肝囊腫的影像特徵：j 囊性腫物形態極不規則（圖1，2），例2患者的囊性腫物甚至達橫結腸下方，這明顯不同於單純肝囊腫為肝內圓形或橢圓形無回聲暗區的影像表現。k單純肝囊腫可為一個或數個，大小不一，壁薄而光滑，與周圍組織分界明顯，不同於本組病人超聲所見的囊壁厚，內有點狀回聲及分隔等。
診斷思維侷限：滿足於膽石症的診斷，將病人的症狀都歸於膽囊炎和/或膽管炎。未深究為何膽紅素無明顯升高，較長時間使用抗生素症狀不緩解，進食後整個右上腹疼痛而不是主要以右上腹疼痛這些不同於膽石症的特點。另外，病史採集和複習不全面，如對例1忽視了胃潰瘍病史，對例2未複習既往手術未記錄無肝囊腫的病史。
防範誤診及治療措施。隨著我國社會人口齡化，高齡人胃、十二腸潰瘍穿孔的發病率有上升趨勢。故對高齡膽石症患者，應詳細瞭解病史、症狀和體徵，避免胃穿孔症狀被膽石症症狀所掩蓋，發病初期應行腹部立臥位X線檢查，瞭解膈下有無遊離氣體，部分X線檢查陰性病人經胃管注氣後再檢查可為陽性。如遇肝左葉囊性腫物的高齡膽石症患者，更要考慮有胃穿孔的可能，而不只是僅滿足於肝囊腫的診斷，必要時可行B超引導下腹部穿刺以確診。治療措施：只要患者身體條件許可，應首選手術治療，目前對老年人的胃穿孔多主張以單純修補加術後綜合治療。手術以簡單有效為原則。本組例2採用穿刺引流加綜合治療亦達到了治療目的，說明對不能耐受手術的超高齡胃穿孔患者，穿刺引流緩解症狀+營養支持+胃壁細胞質子泵拮抗劑（奧美拉唑）等綜合治療措施也可取得滿意的療效。
