老年患者心臟和大血管疾病的外科治療現狀

　　高齡患者心血管外科手術的現狀
　　手術年齡：隨著平均壽命的延長、人們對生活質量的重視和新材料新技術的應用，70歲以上高齡患者心血管手術日益增多，目前已成為國內許多單位的常規手術，歐美國家成人心血管外科患者的平均年齡已經接近70歲，80歲以上甚至90歲以上患者手術的報道越來越多。目前有關高齡是否為心血管手術的獨立危險因素尚存一定爭議，一般認為高齡不是手術的禁忌症，要結合患者的全身情況、重要臟器功能、疾病種類和手術方式等進行全面的風險評估。
　　手術種類：高齡心血管手術中大多數是冠狀動脈旁路移植術，其次是人造瓣膜置換或瓣膜修復成形術，單純CABG、單純主動脈瓣置換或AVR同期CABG臨床效果良好；相比而言，二尖瓣手術、聯合瓣膜病手術或二尖瓣手術同期CABG效果較差，因此高齡患者冠心病和/或主動脈瓣的手術適應症可以相對寬一些，而二尖瓣手術的適應症應嚴格把握。
　　深低溫、停循環、長時間體外循環和阻斷主動脈是主動脈外科的基本技術，但這些技術環節均顯著增加高齡患者的手術風險；因此，傳統上一般把升主動脈和弓部動脈瘤與夾層視為高齡患者的手術禁忌症。但近年來已有不少外科治療高齡升弓部主動脈病變取得良好效果的報道。
　　目前，心臟移植和心室輔助裝置植入術仍然是高齡患者的禁忌症。高齡患者心室輔助裝置植入的主要問題是全身性炎症反應、血栓栓塞與出血。心臟移植需要應用免疫抑制劑，在高齡患者易於誘發感染和其它嚴重併發症。此外，供體的嚴重缺乏和高昂的醫療費用，也是對高齡心臟移植和心室輔助裝置植入持更加謹慎態度的原因之一。
　　手術方法與技術：胸部正中切口、完全劈開胸骨、升主動脈和腔靜脈插管建立體外循環、血液稀釋、阻斷升主動脈和低溫心臟停跳是高齡心血管手術的傳統方法，具有顯露好、操作方便準確的優勢，但其缺點是疼痛重，創傷大，易導致高齡患者全身炎症反應、胸部切口和神經系統併發症，術後恢復慢、住院時間長。鑑於此，二十世紀90年代以來，常溫非體外循環心臟不停跳、胸部小切口、全胸腔鏡或機器人手術等微創技術，以及內科介入和外科手術結合的雜交技術在高齡，特別是在高危患者的應用日益受到重視。
　　高齡患者心血管手術早期的主要併發症：70歲以上高齡患者與70歲以下患者相比，心血管手術併發症的主要差別在於腦卒中的發生率。年齡是與腦卒中相關的高危因素，70歲以上者腦卒中發生率約為5％，而60歲以下者的發生率僅為3％左右，其原因可能是隨年齡增加，升主動脈粥樣硬化和鈣化逐漸加重。體外循環主動脈插管和放置主動脈阻斷鉗是引起主動脈損傷和斑塊脫落從而造成腦栓塞的主要原因，因此目前主張高齡患者主動脈插管前常規進行升主動脈探查或超聲掃描，以避開嚴重硬化和鈣化部位，也可以考慮股動脈插管建立體外循環。對於冠狀動脈搭橋的高齡患者，使用非體外循環技術、雙側內乳動脈、複合血管橋和血管橋近端吻合輔助裝置可以減少神經系統併發症。
　　高齡心血管手術後的遠期生存率與生活質量
　　高齡患者心血管外科手術的遠期生存率滿意，70-79歲者術後的5年生存率大約70％，80歲以上者的5年生存率在60％左右；手術10年後，80歲以上者的生存率急劇降低，不到15％，與目前人類的自然壽命是一致的。
　　與術前相比生存患者術後的症狀一般都顯著減輕，心功能提高，絕大多數心理狀態也明顯改善，抑鬱抑和焦慮率減少。
　　高齡心血管手術後死亡的預測因素
　　高齡患者如果沒有合併症等高危因素，進行心血管外科手術是安全可行的，臨床效果良好。因此識別增加手術死亡和併發症的危險因素顯得非常重要。大量的研究表明腎功能不全、慢性阻塞性肺病、瓣膜外科、腦血管疾病、低左室射血分數、二次開胸止血及全身情況差是死亡率增加的主要危險因素。