子宮內膜異位症（內異症）是指子宮內膜組織（腺體和間質）在子宮腔被覆內膜及子宮以外的部位出現、生長、浸潤，反覆出血，繼而引發疼痛、不孕及結節或包塊等。內異症是生育年齡婦女的多發病、常見病。內異症病變廣泛、形態多樣、極具侵襲性和複發性，具有性激素依賴的特點。
一、發病機制
以Sampson經血逆流種植 為主導理論，逆流至盆腔的子宮內膜需經黏附、侵襲、血管性形成等過程得以種植、生長、發生病變；在位內膜的特質起決定作用，即“在位內膜決定論”；其他發病機制包括體腔上皮化生、血管及淋巴轉移學說以及幹細胞理論等。
相關基因的表達和調控異常、免疫炎症反應以及性激素受體表達異常等與內異症的發生密切相關。
內異症有家族聚集性。一級親屬中有內異症患者的婦女發生內異症的風險升高7～10倍。
二、臨床病理類型
1、 腹膜型內異症或腹膜內異症：腹膜型內異症或腹膜內異症（peritoneal endometriosis）指盆腔腹膜的各種內異症種植病灶，主要包括紅色病變（早期病變）、棕色病變（典型病變）以及白色病變（陳舊性病變）。
2、 卵巢型內異症或卵巢子宮內膜異位囊腫：卵巢型內異症或卵巢子宮內膜異位囊腫（ovarianendometriosis）又根據子宮內膜異位囊腫的大小和粘連情況分為Ⅰ型和Ⅱ型。
Ⅰ型：囊腫直徑多<2 cm，囊壁多有粘連、層次不清，手術不易剝離。
Ⅱ型：又分為A、B、C 3種。ⅡA：卵巢表面小的內異症種植病灶合併生理性囊腫如黃體囊腫或濾泡囊腫，手術易剝離；ⅡB：卵巢囊腫壁有輕度浸潤，層次較清楚，手術較易剝離；ⅡC：囊腫有明顯浸潤或多房，體積較大，手術不易剝離。
3、 深部浸潤型內異症：深部浸潤型內異症（deep infiltrating endometriosis，DIE）指病灶浸潤深度≥5 mm，包括位於宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、陰道穹隆、陰道直腸隔、直腸或者結腸壁的內異症病灶，也可以侵犯至膀胱壁和輸尿管。
4、 其他部位的內異症：其他部位的內異症（other endometriosis）包括瘢痕內異症（腹壁切口及會陰切口）以及其他少見的遠處內異症，如肺、胸膜等部位的內異症。
三、臨床表現
1、 內異症的臨床症狀具有多樣性：最典型的臨床症狀是盆腔疼痛，70％～80％的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛經、慢性盆腔痛（CPP）、性交痛、肛門墜痛等。痛經常是繼發性，進行性加重。臨床表現中也可有月經異常。婦科檢查典型的體徵是宮骶韌帶痛性結節以及附件粘連包塊。
2、 侵犯特殊器官的內異症常伴有其他症狀：腸道內異症常有消化道症狀如便頻、便秘、便血、排便痛或腸痙攣，嚴重時可出現腸梗阻。膀胱內異症常出現尿頻、尿急、尿痛甚至血尿。輸尿管內異症常發病隱匿，多以輸尿管擴張或腎積水就診，甚至出現腎萎縮、腎功能喪失。如果雙側輸尿管及腎受累，可有高血壓症狀。
3、 不孕：40％～50％的患者合併不孕。
4、 盆腔結節及包塊：17％～44％的患者合併盆腔包塊（子宮內膜異位囊腫）。
5、 其他表現：肺及胸膜內異症可出現經期咯血及氣胸。剖宮產術後腹壁切口、會陰切口內異症表現為瘢痕部位結節、與月經期密切相關的疼痛。
四、診斷
1、 臨床症狀和體徵。
2、 影像學檢查：彩超檢查，主要對卵巢子宮內膜異位囊腫的診斷有價值，典型的卵巢子宮內膜異位囊腫的超聲影像為無回聲區內有密集光點；經陰道或直腸超聲、CT及MRI檢查對浸潤直腸或陰道直腸隔的深部病變的診斷和評估有一定意義。
3、 腹腔鏡檢查：目前，內異症診斷的通行手段是腹腔鏡下對病灶形態的觀察，術中要仔細觀察盆腔，特別是宮骶韌帶、卵巢窩這些部位。確診需要病理檢查，組織病理學結果是內異症確診的基本證據（但臨床上有一定病例的確診未能找到組織病理學證據）；病理診斷標準：病灶中可見子宮內膜腺體和間質，伴有炎症反應及纖維化。
4、 血清CA125水平檢測：CA125水平檢測對早期內異症的診斷意義不大。CA125水平升高更多見於重度內異症、盆腔有明顯炎症反應、合併子宮內膜異位囊腫破裂或子宮腺肌病者。
5、 可疑膀胱內異症或腸道內異症，術前應行膀胱鏡或腸鏡檢查並行活檢，以除外器官本身的病變特別是惡性腫瘤。活檢診斷內異症的概率為10％～15％。
五、臨床分期及內異症生育指數
1、 ASRM分期：目前，常用的內異症分期方法是美國生殖醫學學會（American Society forReproductive Medicine，ASRM）分期，即1996 年第3 次修訂的美國生育學會修訂的內異症分期（r-AFS）。ASRM 分期主要根據腹膜、卵巢病變的大小及深淺，卵巢、輸卵管粘連的範圍及程度，以及直腸子宮陷凹封閉的程度進行評分；共分為4期：Ⅰ期（微小病變）：1～5分；Ⅱ期（輕度）：6～15分；Ⅲ期（中度）：16～40分；Ⅳ期（重度）：>40分。評分方法見表1。ASRM分期是目前國際上最普遍使用的內異症臨床分期，其主要缺陷是對患者的妊娠結局、疼痛症狀、復發無很好的預測性。
2、 內異症生育指數：內異症生育指數（endometriosis fertility index，EFI）主要用於預測內異症合併不孕患者腹腔鏡手術分期後的自然妊娠情況，評分越高，妊娠概率越高。預測妊娠結局的前提是男方精液正常，女方卵巢儲備功能良好且不合並子宮腺肌病。見表2。 [è??、jpg] [è??-1、jpg]
六、治療總則
1、 治療目的：減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進生育，減少和避免復發。
2、 治療的基本考慮：治療方案要基於以下因素：（1）年齡；（2）生育要求；（3）症狀的嚴重性；（4）既往治療史；（5）病變範圍；（6）患者的意願。治療措施應個體化。對盆腔疼痛、不孕及盆腔包塊的治療要分別對待。
3、 治療方法：可分為手術治療、藥物治療、介入治療、中藥治療及輔助治療（如輔助生殖技術治療）等。
七、手術治療
（一）手術治療的目的
手術治療的目的：（1）切除病灶；（2）恢復解剖。
（二）手術種類及選擇原則
1、 保守性手術：即病灶切除術。保留患者的生育功能，手術儘量切除肉眼可見的病灶、剔除卵巢子宮內膜異位囊腫以及分離粘連。適合於年齡較輕或需要保留生育功能者。保守性手術以腹腔鏡作為首選。
2、 子宮及雙側附件切除術：切除全子宮、雙側附件以及所有肉眼可見的病灶。適合年齡較大、無生育要求、症狀重或者復發後經保守性手術或藥物治療無效者。
3、 子宮切除術：切除全子宮，保留卵巢。主要適合無生育要求、症狀重或者復發後經保守性手術或藥物治療無效，但年齡較輕希望保留卵巢內分泌功能者。
4、 神經阻斷手術：如宮骶韌帶切除術（LUNA）、骶前神經切除術（PSN）。由於手術的治療效果不夠理想，以及手術的風險，目前已經不再是治療內異症相關疼痛的主要術式。
（三）手術前準備
1、 充分的術前準備及評估。
2、 充分的理解、認知和知情同意手術的風險、手術損傷特別是泌尿系統以及腸道損傷的可能性。
3、 對DIE患者，應做好充分的腸道準備。
4、 陰道直腸隔內異症患者，術前應行影像學檢查，必要時行腸鏡檢查及活檢以除外腸道本身的病變。有明顯宮旁深部浸潤病灶者，術前要常規檢查輸尿管、腎是否有積水，如果有輸尿管腎盂積水，要明確積水的部位及程度以及腎功能情況。
5、 必要時泌尿外科及普通外科的協助。
（四）手術實施的要點
1、 充分暴露手術視野。如有盆腔粘連，應首先分離盆腔粘連，以恢復解剖。
2、 腹膜型內異症儘量切除或破壞病灶，達到減滅病灶的目的。可進行燒灼、汽化或切除。卵巢子宮內膜異位囊腫首選囊腫剔除術，術中應先分離與周圍的粘連，吸盡囊內巧克力樣液體，並將囊內壁沖洗乾淨後剝除囊壁。創面以低功率的電凝或縫合止血。手術時要注意組織的解剖層面，儘量保護正常的卵巢組織。
3、 DIE處理比較困難。病變未侵犯直腸或結腸壁，儘量切除病灶；如果有腸壁浸潤，但無腸狹窄，一般不主張切除腸壁或腸段，以病灶減滅為宜。如果病灶大，造成腸狹窄甚至腸梗阻或者週期性便血，則酌情進行腸壁切除加腸壁縫合或者腸段切除加吻合術（segmentalexcisionandre-anastomosis）。
4、 輸尿管內異症造成輸尿管梗阻時，可根據病變情況及輸尿管梗阻程度施行粘連鬆解或部分輸尿管切除及吻合術。術前輸尿管內放置雙J管作為指示。
5、 膀胱內異症應以施行病灶切除為主。
6、 合併不孕者可同時進行宮腔鏡檢查及輸卵管通液術。
7、 手術完成後反覆沖洗盆腹腔。手術創面應用防粘連製劑預防粘連。
八、藥物治療
（一）治療的目的
抑制卵巢功能，阻止內異症的發展，減少內異症病灶的活性，減少粘連的形成。
（二）選擇原則
1、 應用於基本確診的病例，不主張長期“試驗性治療”。
2、 尚無標準化方案。
3、 各種方案療效基本相同，但副作用不同，所以，選擇藥物時要考慮藥物的副作用、患者的意願及經濟能力。
（三）可供選擇的藥物
主要分為非甾體類抗炎藥（NSAID）、口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物以及促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）五大類。
（四）常用的藥物治療方案、作用機制及副作用
1、NSAID：用法：根據需要應用，間隔不少於6 h。
作用機制：（1）抑制前列腺素的合成；（2）抑制淋巴細胞活性和活化的T淋巴細胞的分化，減少對傳入神經末梢的刺激；（3）直接作用於傷害性感受器，阻止致痛物質的形成和釋放。
副作用：主要為胃腸道反應，偶有肝腎功能異常。長期應用要警惕胃潰瘍的可能。
2、口服避孕藥：用法：連續或週期用藥，持續6個月及以上，可較長時間用藥。
作用機制：抑制排卵。
副作用：較少，偶有消化道症狀或肝功能異常。40歲以上或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史及吸菸）的患者，要警惕血栓的風險。
3、高效孕激素：用法：連用6個月。
作用機制：合成的高效孕激素可引起子宮內膜蛻膜樣改變，最終導致子宮內膜萎縮，同時，可負反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸。
副作用：主要是突破性出血、乳房脹痛、體質量增加、消化道症狀及肝功能異常。
4、孕三烯酮：用法：2、5 mg，2～3 次/周，共6 個月。
作用機制：孕三烯酮是雄激素衍生物，是合成的19-去甲睪酮衍生物，是1種抗孕激素的甾體激素。主要作用機制是減少ER、PR水平、降低血中雌激素水平、降低性激素結合球蛋白水平。
副作用：雄激素樣作用如毛髮增多、情緒改變、聲音變粗。此外，還可能影響脂蛋白代謝，可能有肝功能損害及體質量增加等。
5、GnRH-a：用法：依不同的製劑有皮下注射或肌內注射，每28天1次，共用3～6個月或更長時間。
作用機制：下調垂體功能，造成暫時性藥物去勢及體內低雌激素狀態。也可在外周與GnRH-a受體結合抑制在位和異位內膜細胞的活性。
副作用：主要是低雌激素血癥引起的圍絕經期症狀，如潮熱、陰道乾燥、性慾下降、失眠及抑鬱等。長期應用則有骨質丟失的可能。
6、GnRH-a+反向添加方案：理論基礎：“雌激素窗口劑量理論”學說，不同組織對雌激素的敏感性不一樣，將體內雌激素的水平維持在不刺激異位內膜生長而又不引起圍絕經期症狀及骨質丟失的範圍[雌二醇水平在146～183 pmol/L（即40～50 pg/ml）之間]，則既不影響治療效果，又可減輕副作用。
反向添加（add-back）方案：（1）雌孕激素方案：雌孕激素連續聯合用藥。戊酸雌二醇0、5～1、5 mg/d，或結合雌激素0、3～0、45 mg/d，或每日釋放25~50 μg的雌二醇貼片，或雌二醇凝膠1、25 g/d經皮塗抹；孕激素多采用地屈孕酮5 mg/d或醋酸甲羥孕酮2～4 mg/d。也可採用複方製劑雌二醇屈螺酮片，每日1片。
（2）單用孕激素方案：每日醋酸炔諾酮1、25～2、5 mg。
（3）連續應用替勃龍，推薦1、25～2、5 mg/d。
反向添加的注意事項：（1）何時開始反向添加尚無定論。（2）應用反向添加可以延長GnRH-a使用時間。治療劑量應個體化，有條件者應監測雌激素水平。
7、 聯合調節：3個月內的GnRH-a短期應用，只為緩解症狀的需要，也可以採用植物藥，如黑升麻異丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物，每日2 次，每次1片。
（五）有前景的藥物
包括芳香酶抑制劑、促性腺激素釋放激素拮抗劑及選擇性PR 調節劑（selective progesteronereceptor modulator，SPRM）都是值得進一步進行研究的內異症治療新藥。
九、痛經的治療
1、治療原則：（1）合併不孕或附件包塊者，首選手術治療；（2）未合併不孕及無附件包塊者，首選藥物治療；（3）藥物治療無效可考慮手術治療。內異症相關疼痛的診治流程見圖1。
[內異症相關疼痛的診治流程見圖1、jpg]
2、 經驗性藥物治療：對無明顯盆腔包塊及不孕的痛經患者，可選擇經驗性藥物治療。一線藥物包括：NSAID、口服避孕藥及高效孕激素（如醋酸甲羥孕酮等）。二線藥物包括GnRH-a、左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNG-IUS）。一線藥物治療無效改二線藥物，如依然無效，應考慮手術治療。
所有的藥物治療都存在停藥後疼痛的高複發率。痛經也可考慮中藥治療。
3、手術治療：指徵：（1）卵巢子宮內膜異位囊腫直徑≥4 cm；（2）合併不孕；（3）痛經藥物治療無效。手術以腹腔鏡為首選。應有仔細的術前評估和準備，良好的手術設備，合理的手術方式，熟練的手術技術，以及合適的術後處理方案。手術切除內異症病灶特別是DIE可有效緩解症狀。手術後症狀複發率較高，年複發率高達10％。故手術後應輔助藥物治療並長期管理。
術前藥物治療：不建議。但對病變較重、估計手術困難者，術前可短暫應用GnRH-a 3個月，可減少盆腔充血並減小病灶大小，從而一定程度上減少手術難度，提高手術的安全性。
對卵巢子宮內膜異位囊腫者，應首選囊腫剔除術。目前的循證醫學證據顯示，與囊腫穿刺術及囊內壁電凝術比較，囊腫剔除術術後複發率更低，妊娠率更高。
對於DIE，病灶切除不徹底者疼痛複發率高，但完全切淨病灶可能增加手術的風險如腸道及輸尿管的損傷。侵犯至結直腸的DIE手術方式包括病灶削切術（shaving）、碟形切除（disc excision）及腸段切除加吻合術。
4、 術後藥物治療：可根據病情選擇一線或二線藥物治療。術後藥物治療及長期管理可有效減少卵巢子宮內膜異位囊腫和疼痛的復發。值得注意的是，藥物治療僅在治療期間有效，停藥後症狀會很快再出現。
十、不孕的治療
1、 治療原則：（1）對於內異症合併不孕患者首先按照不孕的診療路徑進行全面的不孕症檢查，排除其他不孕因素。（2）單純藥物治療對自然妊娠無效。（3）腹腔鏡是首選的手術治療方式。手術需要評估內異症的類型、分期及EFI評分，可評估內異症病變的嚴重程度並評估不孕的預後，根據EFI評分給予患者生育指導。（4）年輕、輕中度內異症、EFI評分高者，術後可期待自然妊娠6 個月，並給予生育指導；EFI評分低、有高危因素者（年齡在35歲以上、不孕年限超過3 年，尤其是原發性不孕者；重度內異症、盆腔粘連、病灶切除不徹底者；輸卵管不通者），應積極行輔助生殖技術助孕。助孕前應使用GnRH-a預處理，通常應用3～6 個月。（5）復發型內異症或卵巢儲備功能下降者，建議首選輔助生殖技術治療。
2、 治療方法對妊娠的影響以及考慮的因素：（1）目前的研究顯示，對於ASRM分期Ⅰ～Ⅱ期，手術能增加術後妊娠率；尚無循證醫學證據表明，手術對Ⅲ～Ⅳ期內異症患者術後生育的影響。
（2）卵巢子宮內膜異位囊腫剔除手術，不可避免地造成卵巢組織的丟失，內異症本身對卵巢功能的破壞以及手術後卵巢創面的炎症反應等，都會造成術後卵巢儲備功能的降低。故不孕患者腹腔鏡手術前，應全面評估考慮手術對卵巢儲備功能的影響。對於複發性囊腫，不建議反覆手術；研究顯示，再次手術後妊娠率僅為初治的1/2，故建議首選囊腫穿刺術及輔助生殖技術治療。如果疼痛症狀嚴重、囊腫逐漸增大、穿刺無效或無法穿刺或者輔助生殖技術治療反覆失敗者，應行手術治療，但手術不能明顯改善術後妊娠率。
（3）DIE手術對妊娠率無明顯影響，故對疼痛症狀不明顯的DIE 合併不孕患者，首選體外受精-胚胎移植（IVF-ET），手術作為IVF-ET失敗的二線治療方法。
（4）術中可同時進行輸卵管通液術，瞭解輸卵管的通暢情況；也可同時行宮腔鏡檢查，瞭解宮腔情況。
（5）子宮腺肌病是影響術後妊娠的獨立因素。對於瀰漫性子宮腺肌病，應首選藥物治療，以縮小子宮體積後自然妊娠或行輔助生殖技術治療；藥物治療無效者，可行子宮楔形切除術。對侷限性的子宮腺肌瘤，可行手術切除。子宮腺肌病楔形切除術、子宮腺肌瘤切除術，不能完全切淨病灶，術後複發率高，手術後妊娠有子宮破裂的風險。
3、 輔助生殖技術治療：包括超促排卵（COH）-宮腔內人工授精（IUI）、IVF-ET，根據患者的具體情況選擇。
（1）COH-IUI：指徵：輕度或中度內異症；輕度的男性因素不孕（輕度少弱精症等）；子宮頸因素及原因不明不孕，輸卵管通暢。單週期妊娠率約為15％；3～4個週期不成功，應調整輔助生殖技術治療方式。
（2）IVF-ET：重度內異症、高齡不孕患者及輸卵管不通者，首選IVF-ET。其他方法失敗者（包括自然妊娠、誘導排卵、人工授精、手術治療後）應考慮IVF-ET。IVF-ET前應使用GnRH-a預處理3～6個月，有助於提高妊娠成功率（妊娠率可提高4倍）。用藥時間長短依據患者內異症的嚴重程度、卵巢儲備功能進行調整。
十一、DIE的治療
1、 主要特點：（1）典型的臨床症狀如痛經、性交痛、排便痛和CPP；侵犯結腸、直腸、輸尿管及膀胱等，引起胃腸道及泌尿系統相關症狀。（2）體徵：陰道後穹隆或子宮後方觸痛結節；（3）病灶分佈：大部分DIE病灶位於後盆腔，累及宮骶韌帶、子宮直腸陷凹和陰道直腸隔。
2、 診斷：根據DIE的臨床症狀和體徵可以作出初步診斷，組織病理學結果是確診的依據。MRI檢查對DIE的診斷價值較高，經直腸超聲檢查診斷直腸DIE具有較高的敏感性和特異性。
3、 治療：DIE手術指徵：（1）疼痛症狀，藥物治療無效；（2）合併卵巢子宮內膜異位囊腫和（或）不孕；（3）侵犯腸道、輸尿管等器官致梗阻或功能障礙。對年輕需要保留生育功能的患者，以保守性病灶切除術為主，保留子宮和雙側附件。對年齡大、無生育要求，或者病情重特別是復發的患者，可以採取子宮切除或子宮及雙側附件切除術。
4、 DIE手術要點：（1）對可疑腸道DIE，術前可進行乙狀結腸鏡或直腸鏡檢查，主要目的是排除腸道腫瘤的可能。對提示盆腔粘連的患者，應進行雙腎超聲檢查除外腎盂輸尿管積水，必要時進行靜脈腎盂造影（IVP）。
（2）充分暴露手術視野。如有盆腔粘連和卵巢囊腫，應首先分離盆腔粘連，剔除囊腫，以恢復解剖。
（3）手術應儘量切淨病灶。腸道DIE目前的手術主要有腸壁病灶削切術、碟形切除及腸段切除加吻合術。無腸狹窄，手術以病灶減滅為宜，儘量保證腸壁完整性和功能。腸道DIE最佳的手術方案目前仍有爭議。手術決策時，要權衡手術安全性與手術效果。
5、 特殊類型的DIE：（1）輸尿管DIE：較為少見，指與內異症相關的輸尿管擴張或腎積水。臨床特點：①發病隱匿，臨床表現不特異；②症狀與病變程度不平行，早期診斷很困難。
診斷：①診斷根據內異症病史及影像學檢查，併除外其他原因造成的輸尿管梗阻。②影像學檢查主要用於評價輸尿管腎盂積水程度和狹窄部位。泌尿系統超聲檢查是影像學診斷的首選工具。IVP、CT、泌尿系統CT重建（CTU）、MRI、泌尿系統MRI造影（MRU）等，可以提供更加清晰的影像學圖像，梗阻部位更加明確。③術前腎血流圖可以分別評價兩側腎功能。
治療：①輸尿管內異症的治療以手術切除為主，術前、術後可輔助藥物治療。②手術以切除病灶、恢復解剖、儘量保留和改善腎功能為主要目的，儘量切除盆腔其他部位內異症病灶以減少復發。③保守性手術後藥物治療可以有效減少復發。
（2）膀胱DIE：指異位內膜累及膀胱逼尿肌，較少見。多位於膀胱後壁和頂部。①典型的臨床症狀為膀胱刺激症狀，血尿罕見，可合併不同程度的疼痛症狀。②診斷依賴超聲、MRI及膀胱鏡檢查。術前膀胱鏡檢查主要是除外膀胱腫瘤，以及確定病灶與輸尿管開口的關係。③治療以手術切除為主。病灶切除術是目前膀胱DIE 的首選治療方法。手術關鍵是儘量切淨病灶，手術難易程度與病灶的大小、部位，特別是與輸尿管開口的關係密切相關。術中需特別注意病灶與輸尿管開口的關係。④術後尿管通暢是保證膀胱創口癒合的關鍵。主張用較粗的尿管，保持持續開放，術後留置10～14 d。如果合併其他盆腔內異症，術後建議藥物治療。
十二、內異症復發和未控
指內異症經手術和（或）藥物治療症狀緩解後，臨床症狀再次出現，且恢復至治療前水平或加重或者再次出現子宮內膜異位囊腫。
1、 治療原則：基本遵循初治的原則，但應個體化。
2、 子宮內膜異位囊腫的治療：年輕需要保留生育功能者，可進行手術或超聲引導下穿刺術，術後藥物治療或輔助生殖技術治療。年齡較大或者影像學檢查提示囊內有實性部分或有明顯血流者，以手術為宜。
3、 痛經的治療：手術治療後復發，可先用藥物治療，仍無效，應考慮手術。如年齡較大、無生育要求且症狀重者，可考慮行子宮切除或子宮及雙側附件切除術。
4、 合併不孕的治療：如合併子宮內膜異位囊腫，首選超聲引導下穿刺術，予GnRH-a 3～6個月後進行IVF-ET。反覆手術可能進一步降低卵巢儲備功能，有卵巢功能早衰的風險。復發者IVF-ET的妊娠率是再次手術後妊娠率的2 倍（分別為40％、20％）。未合併子宮內膜異位囊腫者，予GnRH-a 3～6個月後進行IVF-ET。
十三、內異症惡變
內異症惡變率約為1％，主要惡變部位在卵巢，多稱為內異症相關的卵巢惡性腫瘤（EAOC），其他部位如陰道直腸隔、腹壁或會陰切口內異症惡變較少。目前的研究表明，內異症增加卵巢上皮性癌（卵巢癌）如卵巢子宮內膜樣癌和透明細胞癌的風險，但不增加卵巢高級別漿液性癌及黏液性癌的風險。
1、 診斷：Sampson於1925年提出了診斷標準：（1）癌組織與內異症組織並存於同一病變中；（2）兩者有組織學的相關性，有類似於子宮內膜間質的組織圍繞於特徵性的內膜腺體，或有陳舊性出血；（3）排除其他原發性腫瘤的存在，或癌組織發生於內異症病灶而不是從其他部位浸潤轉移而來。1953年，Scott又補充了第（4）條診斷標準：有內異症向惡性移行的形態學證據，或良性內異症組織與惡性腫瘤組織相連接。
不典型內異症：屬於組織病理學診斷，可能是癌前病變。不典型內異症指異位內膜腺上皮的不典型或核異型性改變，但未突破基底膜。診斷標準：異位內膜腺上皮細胞核深染或淡染、蒼白，伴有中至重度異型性；核/質比例增大；細胞密集、復層或簇狀突。
臨床有以下情況應警惕內異症惡變：（1）絕經後內異症患者，疼痛節律改變；（2）卵巢囊腫過大，直徑>10 cm；（3）影像學檢查發現卵巢囊腫內部實性或乳頭狀結構，彩超檢查病灶血流豐富，阻力低；（4）血清CA125水平過高>200 kU/L（除外感染或子宮腺肌病）。
2、 治療：EAOC治療應循卵巢癌的治療原則。由於EAOC 發病年齡較輕，期別較早，預後較非EAOC要好。
3、 預防：重視內異症的早期診斷和治療是防止惡變的最好策略。
十四、絕經後內異症
絕經後內異症較為少見。多無症狀，多以盆腔包塊就診，常有內異症病史或痛經病史。常需行子宮及雙側附件切除術治療。
十五、青少年內異症
青少年內異症也是一種進展性疾病，影響青少年患者的生命質量且影響以後的生育能力。青少年內異症的患者，要警惕合併生殖器官梗阻性畸形如陰道閉鎖或陰道斜隔綜合徵。
1、 臨床特點：痛經或週期性腹痛，可伴有胃腸道或膀胱症狀，可出現卵巢子宮內膜異位囊腫，但DIE少見。
2、 治療：青少年內異症主要是疼痛和卵巢囊腫，治療目標主要是控制疼痛，保留其生育功能，延緩復發。疼痛的控制以藥物治療為主，治療的流程同生育年齡內異症患者；卵巢子宮內膜異位囊腫首選的手術治療方式是腹腔鏡，但要注意掌握手術指徵，術後需要輔助藥物治療，以減少復發，保護生育功能，並根據青少年的特點進行心理治療和健康教育。
對有梗阻性生殖道畸形的患者，應及時解除梗阻。
口服避孕藥是青少年內異症患者的一線治療藥物，對於年齡<16歲的內異症患者也是安全、有效的。
孕激素治療有效，但長期使用可能發生無法逆轉的骨質丟失。因此，青少年內異症患者應慎用單一的孕激素類藥物。
GnRH-a+反向添加治療：GnRH-a是目前公認的治療成人內異症最有效的藥物，也用於青少年內異症的治療。但由於可引起骨質丟失，對於尚未達到骨密度峰值的青少年患者，應用此藥對骨質的沉積有一定的影響，因此建議，對年齡≤16歲的青少年內異症患者，選用連續或週期性口服避孕藥作為藥物治療的一線方案，>16 歲的患者可考慮使用GnRH-a。
十六、內異症患者的激素補充問題
內異症患者絕經後或子宮及雙側附件切除術後可以進行激素補充治療，以改善生命質量。激素補充治療根據患者的症狀，進行個體化治療。
即使子宮已經切除，如有殘存的內異症病灶，建議雌激素補充治療同時應用孕激素。無殘存病灶也可只應用雌激素補充治療。
有條件時，應檢測血雌二醇水平，使雌激素水平符合“兩高一低”的原則，即“高到不出現症狀，高於不引起骨質丟失，低到內異症不復發”。
十七、盆腔外內異症
（一）瘢痕內異症
發生在腹壁切口及會陰切口瘢痕處的內異症，稱為瘢痕內異症，是1種特殊類型的內異症。
1、 主要臨床表現：腹壁切口或會陰切口瘢痕處痛性結節，與月經伴發的週期性包塊增大及疼痛加重。會陰部瘢痕內異症往往伴有肛門墜痛、排便時肛周不適或性交痛等。
2、 診斷：臨床診斷主要依據：（1）手術等病史：剖宮產，會陰側切或撕裂病史；（2）瘢痕部位結節、疼痛症狀與月經週期相關；（3）輔助診斷方法包括超聲、MRI、CT檢查等，確診需要組織病理學結果。
3、 治療：（1）手術是最主要的治療方法。病情嚴重者術前可以短暫用藥。（2）完全切除病灶：應徹底切淨病灶包括病灶周圍陳舊的瘢痕。（3）正確的組織修補：對齊解剖層次，對於組織結構缺損明顯者予以修補（腹壁補片、肛門括約肌修補）。（4）正確的術後處理：預防感染，傷口管理。會陰部瘢痕內異症術後還需要飲食管理和排便管理。
（二）其他少見的盆腹腔外內異症
內異症可侵犯胸膜、肺、腹股溝、臍、橫膈、坐骨神經、外耳、頭皮等身體的各個部位。
盆腹腔外內異症的臨床表現常伴有周期性變化的相關部位症狀。如肺內異症可表現為經期咯血；胸膜內異症經期可出現氣胸；腹股溝內異症表現為發生在圓韌帶腹膜外部分不能還納的腹股溝包塊，易誤診為腹股溝疝或圓韌帶囊腫。發生部位的超聲、CT或MRI檢查等影像學檢查對診斷和評估有一定意義。
治療：根據臨床表現可採取手術治療或藥物治療。胸膜內異症和肺內異症引起的氣胸和咯血常發生在經期，肺部X線片或CT檢查可有氣胸和肺部陰影，通常在月經後消失；診斷應排除肺部的其他疾病，特別是腫瘤和結核。治療上以藥物治療為主，一般建議應用GnRH-a 3～6個月觀察療效，如果有效可繼續用其他藥物維持治療。有生育要求者則建議妊娠。停藥後有復發的可能。建議長期隨診。
十八、子宮腺肌病
子宮肌層內存在子宮內膜腺體和間質，在激素的影響下發生出血、肌纖維結締組織增生，形成瀰漫性病變或侷限性病變，也可形成子宮腺肌瘤（adenomyoma）。病灶內部可以出現含咖啡色液體的囊腔，如果囊腔直徑>5 mm 稱為囊性子宮腺肌病，雖然較少見，但可以發生於年輕婦女，患者常有明顯的痛經，有時需要與殘角子宮積血鑑別。
1、 病因：病因不清，當子宮內膜受到損傷，基底層內膜可直接侵入子宮肌層內生長，可能與子宮內膜基底層損傷有關。一般認為妊娠、刮宮術、人工流產手術及分娩可能是損傷子宮內膜基底層的主要原因。子宮內膜-肌層結合帶（junctional zone）內環境穩定性遭到破壞，基底層防禦功能減退可能參與了發病。其他包括血管淋巴管播散、上皮化生、雌激素、孕激素和催乳素也參與了發病過程。
2、 臨床表現：（1）痛經：半數以上患者有繼發性痛經，漸進性加重；（2）月經異常：月經過多、經期延長或不規則出血；（3）不孕；（4）子宮增大：多為均勻性增大，呈球形，也可為突起不平，質硬。可合併子宮肌瘤和內異症。
3、 診斷：根據症狀、盆腔檢查及以下的輔助檢查可作出初步診斷：（1）超聲檢查顯示子宮增大，肌層增厚，後壁更明顯，子宮內膜線前移。病變部位為等回聲或回聲增強，其間可見點狀低迴聲，病灶與周圍無明顯界限。（2）MRI檢查顯示子宮內存在界線不清、信號強度低的病灶，T2加權像可有高信號強度的病灶，子宮內膜-肌層結合帶變寬，>12 mm（3）血清CA125水平多數可升高。（4）病理檢查是診斷的“金標準”。
4、 治療：應視疾病的嚴重程度、患者的年齡及有無生育要求而定。
（1）期待療法：用於無症狀、無生育要求者。
（2）藥物治療：用法同內異症治療。對於年輕希望保留子宮者使用口服避孕藥或LNG-IUS；子宮增大明顯或疼痛症狀嚴重者，可應用GnRH-a治療3～6 個月後，再使用口服避孕藥或LNG-IUSLNG-IUS 治療初期部分患者會出現淋漓出血LNG-IUS下移甚至脫落等，需加強隨診。某些中藥對痛經有明顯的緩解作用，可以試用。
（3）手術治療：年輕要求保留生育功能者可以進行病灶切除或子宮楔形切除術，也可合併使用子宮動脈阻斷術；無生育要求伴月經量增多者，可行子宮內膜去除術；痛經明顯者可以考慮子宮動脈栓塞術（UAE）；對已經完成生育，年齡較大而症狀明顯者應行子宮切除術，可根治本病。
（4）合併不孕的治療：對於有生育要求的子宮腺肌病患者，可選擇藥物治療（GnRH-a）或保守性手術加藥物治療後積極行輔助生殖技術治療。應注意保守性手術後妊娠子宮破裂的風險。對於無生育要求者，可選擇藥物治療長期控制症狀或保守性手術加藥物治療，也可切除子宮。
