冠狀動脈外科的治療原則與經驗

　　眾所周知，目前冠心病是人類死亡的最常見原因。在我國，由於經濟條件的改善，生活質量的提高和健康教育工作的缺失，冠心病患者數量會不斷增加。因為除了藥物治療之外，介入治療的創傷小、較為便捷、患者易於接受以及其它原因使接受介入治療和支架的患者越來越多。隨著介入治療技術和條件的不斷改善，使冠心病手術病人的數量明顯減少，並使接受手術治療的患者病情越來越重，對心外科醫生的要求也越來越高。
　　在體外循環下手術（on-pump）還是在非體外循環下手術（off－pump）一度成為治療冠心病手術方法爭論的焦點。實際上很多有關臨床研究都有一些侷限性。在2009年歐洲心外科年會上報告，發達國家非體外循環的使用率為25％。總體上非體外循環下手術患者的病情要比體外循環下手術的患者要輕。非體外循環下手術所需要的穩定器等特殊手術器械和體外循環本身，都是對搭橋手術的一種輔助和支持。非體外循環手術可以使患者免去了體外循環的危險和損害，手術時間短，手術用血少，術後恢復較快，值得研究和推廣，但要注意保證吻合口的質量和血運的充分重建。隨著麻醉和體外循環技術的提高，常規體外循環下搭橋手術越來越安全。對於合併其它心內病變或者血管條件差、病情危重的患者，體外循環下搭橋手術是必須的。無論採用體外循環與否，在手術過程中，都要注意避免損傷橋血管，不斷提高吻合技術和橋的質量，以及充分再血管化以使心肌缺血得到顯著的改善。這不僅關係到患者術後能否順利恢復，而且也關係到患者的遠期療效。
　　冠狀動脈搭橋搭橋遠期療效不僅和手術及患者本身有關，也決定於所用的材料。乳內動脈和橈動脈等動脈血管的遠期通暢率要優於大隱靜脈，經過多年實踐已得到證明。在獲取大隱靜脈或者動脈血管的過程中應注意採用“No Touch”技術和微創技術如應用內窺鏡採集，對患者減少創傷，保護好這些替代血管對搭橋患者的遠期療效非常重要。全身動脈化也為一些醫生所重視，但與用大隱靜脈相比不夠方便，因此世界大多數中心全身動脈化大約佔18％。
　　對於冠心病合併輕到中度二尖瓣關閉不全的患者，如果患者的左室沒有明顯擴大，可以不予處理。對於中度以上的二尖瓣關閉不全, 應積極處理,根據病變情況選擇二尖瓣成形或者瓣膜置換，二尖瓣成形術應為首選。和發達國家一樣，我國因退行性變而需要換瓣或者瓣膜成形手術的患者也會越來越多。很多其他瓣膜病患者也需要同期行冠狀動脈搭橋術。由於手術複雜，手術時間較長，可能會增加手術的危險性。術中應該注意良好的心肌保護，解決好改善心肌供血和手術時間關係，解決好瓣膜手術技術和心腔排氣防止發生栓塞的問題，避免各種原因所致的腦和神經等併發症。一般手術步驟為先切除瓣膜，再吻合動脈遠端，再行瓣膜替換，閉合各心臟切口，再吻合近端。手術中如能注意好每個細節操作，手術成功率就會明顯的提高。目前手術成功率應在97％以上。
　　冠心病急性心梗發生最及時有效的治療是介入和藥物治療，因此外科急診手術數量也會減少。如發生心肌壞死，導致心室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、二尖瓣明顯關閉不全以及為防止心臟破裂大出血，都應積極手術治療。術前應充分準備，仔細評估患者手術風險與療效。爭取術前調整一段時間，減少急診手術的危險，待患者病情穩定之後再術，但也不能讓患者發生更嚴重的繼發病變，如進行性心功能不全、急性肺水腫，而失去手術機會。關鍵在這個過程中要密切觀察把握好手術時機，及時做出正確的決定。一般情況下，心肌梗死2周後可考慮手術治療。急性心肌梗死患者心肌比較薄弱，心室間隔易致殘餘分流。但如大量的心內左向右分流，減輕心臟負擔，即使有殘餘分流也能挽救患者生命。心臟切口止血常常會遇到困難，要有足夠的準備。
　　冠心病合併室壁瘤形成也很常見，如為真性室壁瘤應儘可能的切除病變心肌，同時行搭橋手術。對於瘤頸直徑<2cm的室壁瘤,線狀切除和三明治方法縫合是最常用的手術方法，大多數的患者可以取得良好的效果。對瘤頸直徑>2cm的室壁瘤可考慮維持正常的左室幾何形態和功能，採用補片成形的方法效果較線性切除更好。在這兩種處理方法之外，近十幾年並無新的進展。假性室壁瘤少見，是由小的心肌穿孔出血後被纖維組織包裹而形成，應予手術以防止出血和改善左心功能，手術技術較簡單，療效很好。對功能性室壁瘤的手術則要慎重。功能性室壁瘤源於大面積心梗後，存活心肌與梗死纖維化心肌共存，其分佈和數量的多少，和時間長短以及心功能狀態，決定了心室擴張程度和功能。術前應做PET檢查以瞭解存活心肌的情況，如無存活心肌，即使能搭橋，對心肌缺血已無幫助，勉強手術可能會帶來更大的危險。但如果有較多存活心肌，冠狀動脈病變嚴重，手術不僅安全，且可獲得顯著的療效。我們治療數例被外院準備做心臟移植的患者經常規搭橋手術獲得了滿意的療效。
　　對70歲以上高齡及合併外周血管疾病如頸動脈、腎動脈狹窄等患者，血管條件差，女性以及陳舊性心肌梗塞等是手術的高危因素。但術前如能對患者進行充分的準備，掌握好手術適應症和手術時機，術中充分的恢復心肌供血，並加強圍手術期處理，同樣能獲得和其它患者一樣的手術療效。對不能行介入治療、不能耐受體外循環的患者不一定要充分血管化，解決了重要血管的狹窄問題即可終止手術。而對其他的患者就不該這樣做。在所有的搭橋手術中對每個吻合口的角度、大小、橋的位置和長度、大隱靜脈和橈動脈的情況要充分考慮，對如何縫合，如何避免對大隱靜脈和乳內動脈的損傷，避免出血或狹窄也要特別注意。
　　雜交技術（Hybrid）對冠心病患者可能創傷小、恢復快。但支架置入術後需要抗凝治療，而搭橋手術需要止血，抗凝治療後可能會使患者出血量增加。置入支架後再狹窄的機率明顯高於搭橋已是心臟內外科醫師的共識。患者如需再手術，在手術安全性方面雜交手術不如單純支架置入術，因為一旦在再手術過程中損傷了已搭橋的前降支，將會給患者帶來無法彌補的損失（左乳內動脈只有一條）和心臟驟停的危險。況且如果患者數量不多，醫院建立雜交手術室需要投入較多，會造成資源的浪費。
　　冠心病的真正微創技術要依靠先進的手術器械和設備。微創機器人非體外循環冠狀動脈搭橋術在我國已經有了較好的開端，可能還會不斷取得更多的進展。
　　搭橋術後主要併發症仍為圍術期心梗，低心排及心律失常。心律失常中最常見的為房顫，多數可以用可達龍控制。神經系統的併發症，如腦梗塞等，預防需要控制血壓，血糖以及血脂。遠期療效主要因素除了冠狀動脈病變的進展與否之外，最重要的橋的質量和血流量，以及病變的基礎。