如何治療腰椎間盤突出症

　　椎間盤突出症的治療關鍵是解除神經刺激或壓迫，消除神經炎症，促進神經修復和腰椎功能恢復。腰椎間盤突出症治療方法的選擇取決於該病的不同病理類型、病理階段和臨床表現，以及病人的年齡和身心狀況。手術和非手術療法分別有其不同的適應症。應該說80-90％的患者可以通過非手術療法而獲痊癒或好轉，而腰牽、按摩、藥物、骶療等保守療法亦各有其適應症，採用哪種方法最好應因人而異、因病而異，不能用一種療法治療所有患者。北京中醫藥大學東方醫院骨科柏立群
　　目前，臨床有人注意到突出的髓核組織經皮穿刺髓核切除、手術椎間盤切除等治療而發生的突出椎間盤組織縮小，稱為突出椎間盤的再吸收。許多學者對突出椎間盤再吸收與腰椎間盤突出症患者臨床症狀緩解間的關係做了大量研究，儘管還有不同意見，但大多數學者仍認為突出髓核的再吸收與病人腰痛和根性神經痛的緩解呈正相關。突出椎間盤髓核組織再吸收的機制目前尚不清楚，有如下幾種說法：因後縱韌帶緊張所致的突出椎間盤髓核組織回納、突出椎間盤髓核組織脫水及退變、突出椎間盤髓核組織被巨噬細胞等吸收及突出椎間盤髓核組織引起的免疫反應等等。進一步研究掌握突出椎間盤髓核組織再吸收的發生、發展規律，將在臨床上為更多的腰椎間盤突出症病人進行非手術治療增加重要依據。非手術療法是本病的基本療法。治療目的是使椎間盤突出的髓核部分或全部回納，消除對神經根的壓迫，改善局部血液循環，加速其炎性水腫的消退，從而減輕或解除對神經根的刺激，緩解或消除疼痛症狀。非手術療法對骨科醫生也提出了更高的要求，不能只滿足於對病人進行治療，而是要更詳細詢問病史，仔細檢查身體，熟悉有關特殊檢查項目，如脊柱X線徵象、CT和MRI、肌電圖、椎管造影、腰椎間盤造影等。對疾病過程有較全面地瞭解或掌握，便於採取恰當的治療方法，並指導病人進行正確的康復鍛鍊。對所選擇的治療方法，在治療過程中根據病情及時調整，避免因方法不當加重病情、浪費時間、增加病人的痛苦和經濟負擔。另外，要詳細瞭解病人的心理狀況，尤其是對長期患病或有恐懼心理的病人，要讓病人放下思想包袱和主動配合治療才能受到良好的效果。
　　腰椎間盤突出症病人明確診斷後，要求醫生對不同的病情選擇不同的治療方法。擬行手術治療的病人必須嚴格遵循手術適應證。國內外統計腰椎間盤突出症手術率為10~20％，手術的主要目的是通過切除椎間盤對神經根或馬尾神經進行減壓。臨床有學者對行椎間盤切除術的患者進行大量隨訪，結果發現約有30％的腰椎間盤手術後主訴腰痛，術後坐骨神經痛的殘留與突出的程度成反比例。當腰椎間盤遊離於椎管內或脫出時，手術效果最好，99.5％的症狀完全勤部分緩解；腰椎間盤不完全突出於椎管內的患者約有82％症狀獲得完全緩解；腰椎間盤膨出或突出但纖維環未破者行腰椎間盤切除只有63％的可獲得完全緩解；而切除正常的腰椎間盤或輕度的腰椎間盤膨出只有38％可獲得完全的緩解（這等同於報告的安慰劑的效果）。同樣地，術後持續腰痛的發生率與腰椎間盤突出的程度成反比，腰椎間盤脫出的發生率為25％，輕度突出或陰性探查者上升到55％。大量的回顧和前瞻性研究資料證實，療效與病人的選擇、治療方法、評價方法和隨訪的方法有關。國外文獻報道的手術優良率為46％~97％，併發症從0到10％，再手術率4％~20％。國內報道優良率80％~91％。病人的選擇特別重要，有人建議在術前進行心理測試評分，因為良好的評分結果與優良的療效相關。還有學者更詳細的研究了現病史的長短、病人的年齡、既往是否有腰痛、以前住院的次數、是否為工傷等都與療效有關。肌肉力弱和腱反射喪失在椎板切除和間盤切除後不一定能恢復正常。故在進行腰椎間盤突出症手術治療之前，臨床醫師須做到診斷明確，醫生和患者都必須認識到，需要進行這種有一定風險的治療。腰椎間盤的手術可緩解症狀，但並不是一種治癒性的治療。這是因為它既不能阻止引起腰椎間盤突出的病理過程，也不能使腰部恢復到發病前的狀態。因此，病人須在術後練習良好的姿勢，加強腰背肌和腹肌的練習；應儘量減少或杜絕反覆彎腰、扭腰和脊柱屈曲位負重。這樣有利於減輕或避免腰部症狀的發生。這些是專業醫師對術後病人進行指導的不可忽視的重要內容。因此嚴格掌握手術適應證和禁忌證是手術獲得良好的療效和重要因素之一。
　　通過對以上內容的學習研究，臨床對腰椎間盤突出症的患者採用非手術或手術治療的方法，有其嚴格的適應症和禁忌症，具體說來，概括如下：
　　非手術治療的適應證：
　　1、初次發作、病程尚短的患者。
　　2、病程雖長、但症狀和體徵較輕、休息後症狀能自行緩解者。
　　3、經CT或MRI等特殊檢查，發現椎間盤突出較小的病人。
　　4、X線、CT、MRI檢查，發現椎間盤突出無鈣化且無合併椎管狹窄症者。
　　5、年齡較大、不能耐受手術或已不參加體力勞動的老年患者。
　　6、由於全身性疾病或局部皮膚疾病不能施行手術者。
　　7、臨床症狀、體徵與特殊檢查結果不符且難以用某個節段的腰椎間盤突出解釋者。
　　8、不同意手術的患者。
　　手術治療的適應證：
　　1、腰椎間盤突出症診斷明確，首次發病，但症狀嚴重，疼痛難忍，尤以下肢症狀明顯，病人因疼痛難以行動及入眠，被迫處於屈髖屈膝側臥位，甚至跪位，嚴重影響工作和生活者。
　　2、腰椎間盤突出症經嚴格正規非手術治療3~6個月無效。保守治療失敗的標誌，是疼痛不緩解、直腿抬高試驗陽性無改善或神經症狀繼續加重。需要說明的是對非手術治療的時間的把握，國內外近幾年報道不盡相同。總的來說，國外主張6~12周保守治療之後如果無效就應行手術治療。這可能與患者不能耐受長時間保守治療所帶來的痛苦和經濟損失有關。但亦有臨床工作者認為，不應輕視充分保守治療的重要性。這是因為：首先，80％以上的腰椎間盤突出症保守治療有效，可終生免除手術。其次，即使最終證實保守治療無效，保守治療期間也使得醫師有機會仔細地評價病人，明確診斷、確定神經損害的定位以及病人的軀體和精神狀況。
　　3、腰椎間盤突出症反覆發作的中年患者，病史較長，影響工作和生活者。
　　4、腰椎間盤突出症出現馬尾神經損害綜合徵或單根神經麻痺（如足下垂）是急診手術的指徵。
　　5、病史雖不典型，經脊髓造影、硬膜外造影、椎靜脈造影，CT、MRI示全盤退變或較大突出者。
　　6、本症狀伴有嚴重的神經源性間歇性跛性，影像學證實合併腰椎中央管狹窄或神經根管狹窄，非手術療法不能奏效者。
　　7、原有慢性腰腿痛的患者突然發生足下垂或馬尾損害綜合徵後往往疼痛症狀緩解或消失，這是壓迫加重的表現，而病人有時誤認為病情減輕。但是臨床醫師應記住，不管疼痛與否都是外科急診手術的絕對指徵。臨床觀察發生足下垂的腰椎間盤突出症患者，患病一週內手術，術後恢復優良可達90％，2周內手術的患者術後恢復優良達75％，4周內手術的患者術後恢復僅佔50％，3個月以上手術的患者術後恢復佔17％。足下垂術後恢復時間為術後1~2年。臨床對中央型腰椎間盤突出症合併馬尾神經損害的臨床資料的分析，馬尾神經損害在3周之內手術療效較好，超過3周恢復率明顯下降。
　　禁忌證：
　　1、腰椎間盤突出症影響生活和工作不明顯者。
　　2、腰椎間盤突出症首次或多次發作，未經保守治療者。
　　3、腰椎間盤突出兼有較廣泛的纖維織炎，風溼等症狀者。
　　4、臨床疑為腰椎間盤突出症，但X線特殊檢查未見有特殊徵象者。
　　5、存在影響手術療效的社會因素者，如有糾紛尚未解決。
　　6、存在心因性疾病者，如精神病、嚴格神經衰弱或藥物依賴。
　　7、有感染灶，包括全身和局部病灶，如感染傷口或皮膚病未愈者。
　　8、其它臟器功能不全影響手術耐受性者。