帶您瞭解乳腺癌？

　　概況;女性常見的一種惡性腫瘤，其發病率逐漸上升，全球每年新增乳腺癌約為120萬例，尤其在發達國家和我國的上海、北京已為女性惡性腫瘤的首位，北京發病率超過50/10萬人(美國:超過100/10萬人)，去年北京新增乳腺癌1、2萬(不完全統計，包括外地來京診治病人)，當然，發病率上升的同時，由於醫學技術的發展，乳腺癌的保乳率逐漸提高，乳腺癌的死亡率明顯下降?
　　乳腺癌作為惡性腫瘤：浸潤性和轉移性，乳腺癌被認為是全身性，系統性的疾病，在疾病的早期，腫瘤細胞就可以進入循環系統， 引起血行轉移，甚至可能早於淋巴轉移，亞臨床階段的微轉移灶是術後復發，轉移的根源。
　　手術是乳腺癌治療的重要手段，預防復發、轉移的輔助化療，放療，內分泌治療，分子靶向治療以及新輔助治療的合理應用，顯著提高了可手術乳腺癌的治療效果，贏得更多的治癒機會。強調綜合治療。早發現、早診斷、早治療。早期乳腺癌（T小於2cm，區域淋巴結陰性）不僅贏得保乳手術的機會，也大大增加了治癒的可能（長期生存80-90％）。由於手術和放療都是局部治療，對轉移沒有根本的作用，而即使早期乳癌也存在轉移可能，化療改善了對腫瘤的全身性控制，使惡性腫瘤病人甚至已發生轉移的病人得到較好治療。原位癌和小於1cm的乳癌一般可不化療，但應參考腫瘤惡性度、免疫組化結果來決定。乳癌是通過血行和淋巴轉移。對於轉移而言化療是最主要治療手段。
　　病因：1）乳腺癌家族史（聚集），乳癌相關基因 2）生殖因素：初潮早，停經晚，少產，哺乳少（概率統計） 3）性激素有關因素：（絕經後乳腺癌病人體內總雌激素含量高15-24％，補充外源性雌激素） 4）營養飲食（高脂，高熱量） 5）環境因素
　　危險因素：任何上述的單一因素均不能簡單地解釋乳癌的發病原因，可能是多種因素在一定條件下綜合作用的結果，其中還有哺乳少、環境汙染、精神等因素的影響。
　　高危人群：1）有乳癌家族史  2）既往有乳腺良性腫瘤史 3）未育　4）第一胎足月妊娠大於30歲 5）月經初潮早或停經晚6）進食過量動物脂肪，絕經後體重超重     7）長期應用雌激素
　　目前，仍沒有有效預防的方法，但通過較好地運用乳腺篩查技術（如X線等方法）以及正規體檢和自我檢查來作到早發現早治療。另外，保持樂觀情緒、適當增加體育鍛煉，改善飲食結構（降低脂肪，增加蔬菜、豆製品食物）也對預防有積極作用。
　　分為：非浸潤性癌、早期浸潤性癌、浸潤性特殊癌、浸潤性非特殊癌。
　　乳頭溼疹樣乳癌，又稱“Paget’病，發病較少。惡性度低，發展慢，乳頭周圍皮膚呈溼疹樣改變，進而形成潰瘍。屬特殊類型的乳癌。
　　自我檢查 視診：雙側對稱，有無局部隆起和凹陷，皮膚是否有紅腫、破潰，乳頭的形態等。觸診：用手指掌面觸診，不要手捏乳房檢查。順序地對乳房的外上、外下、內下、內上及中央區觸診，還有腋窩區，如有腫塊特別是存在質硬腫塊，應到醫院進一步檢查，另外，有乳頭溢液者也應去看醫生。時間：月經後一週左右檢查會更明確一些。
　　應即到醫院就診，除醫生體檢外，可結合X線，彩色超聲檢查，診斷困難者還可結合核磁或定位穿刺活檢技術。經期後更便於檢查。早期乳癌多無特殊臨床表現，短期內發現乳房單發、質硬腫物應引起重視，特別是40歲以上婦女。早期乳癌預後較好，但依賴於自我檢查和體檢。
　　乳腺癌的手術從乳腺癌根治術、擴大根治術到改良根治術歷經百餘年，然而，隨著現代醫學對乳腺癌不斷深入的研究發現：綜合治療是提高乳腺癌患者生存率的保證，追求擴大切除的結果並沒有改善患者的術後生存率，20年的隨訪：早期乳腺癌保乳手術與根治手術術後的生存率、局部複發率相近，（保乳的局部復發7-19％，相同病人全切手術後局部復發4-14％％），因此，保乳手術在ⅠⅡ期乳腺癌中已逐步替代根治術，（可耐受的最大治療到最小有效治療），近30年來，“保乳”逐漸成為了乳腺癌的主要手術方式。目前，西方許多國家的乳腺癌手術中，保乳手術所佔比例超過50％，日本，新加坡等亞洲國家乳腺癌手術的保乳率達60％至70％。而我國乳腺癌保乳手術開展得十分有限，甚至一些大型醫院保乳手術的比例也僅僅為20％。
　　一般情況下，保乳治療是對於單發的、直徑小於3cm，包括經新輔助化療（術前化療）腫瘤完全退縮至3cm內的乳腺癌，採取腫瘤的廣泛切除，保留乳房整體形態，結合術後放療的治療手段。1990年國際乳腺癌專家組已提出：對於Ⅰ、Ⅱ期的大部分乳腺癌適合保乳治療。其中主要是腫瘤為單發、小於3cm、有保乳意願的病人，而對於患側接受過放療或腫瘤多發及手術中切緣無法達到陰性等情況應考慮全乳切除。 保乳禁忌：1）多原發腫瘤，且位於不同象限，或瀰漫廣泛侵潤 2）患側乳房曾接受放療 3）切緣陽性，經擴大切除仍為陽性 （相對禁忌：1）腫瘤大於3cm？2）淋巴結）。手術後隨訪表明，同樣的乳癌患者中，切緣陰性的保乳患者，其局部複發率並不比接受全乳切除的患者有明顯的增高。
　　保乳治療的目標是通過保乳手術結合放療使乳腺癌患者達到與全乳切除手術相同的生存率，減低局部復發並獲得良好的乳房形態。乳腺癌治療失敗的原因往往是由於全身存在的癌細胞沒有被藥物殲滅，並非局部手術“不徹底”所致，而腫瘤的徹底切除也並不是盲目的擴大切除乃至犧牲整個器官。因此，我們術前需要明確保乳手術的適應症，應用彩色超聲、乳腺核磁等影像學技術除外多中心性乳腺癌，並準確判斷腫瘤的大小及浸潤範圍，從而決定安全的手術切除範圍，滿足手術切緣陰性的同時，減少犧牲正常的乳腺組織，從而降低手術對乳房外觀的影響，達到保乳手術的治療要求。（kearny，Morrow  0。5-1cm―95％為陰性）同時也必須科學地對待保乳手術，多中心性、浸潤範圍較廣泛的乳腺癌以及手術中切緣持續陽性的病例則應放棄保乳的選擇。通過我院近十年來乳腺癌的隨訪，目前保乳手術比例超過50％，同期的患者中，接受保乳與接受全乳切除的乳腺癌患者相比，術後生存率和局部複發率並沒有統計學差異，但生活質量和身心狀態卻存在著顯著差別。
　　珍惜乳腺癌患者的乳房，醫生的努力更加重要，作為外科醫生應該有責任幫助乳腺癌患者科學地選擇手術方式，絕不能剝奪病人的選擇機會，術前和患者進行充分、細緻地溝通，在關注當前診斷及治療的同時，還應兼顧患者術後的生活質量。隨著醫學的發展，乳腺癌的診治已有了長足進步，單純的腫瘤治療已不再是判斷乳腺癌治療成功與否的唯一標準，提高患者術後的生活質量、恢復乳房缺失成為了現代外科醫生必備的理念，在確保根治性的同時，科學地提高保乳手術的比例，而對於必須採取全乳切除的患者，同樣有機會選擇同期或二期乳房再造修復手術，不能對所有乳腺癌患者均採用“一刀切”，正如一位乳腺癌專家所說：“乳房全切更需要理由！”
　　放療 可以殺滅局部的殘留，從而防止復發。
　　內分泌治療：對於雌激素依賴性乳癌，雌激素已成為它的特殊營養因素，阻斷這一因素而達到治療效果，並對防止復發起到積極作用。三苯氧胺服用5年為宜（TAM：減少47％的局部複發率和26％的死亡率）。乳癌是一種與雌激素相關的疾病，而婦女孕期雌激素水平較高，故乳癌術後5年應避免懷孕。5年後，部分患者仍有可能生育。造成提前絕經多為化療所致，而服用三苯氧胺可導致子宮內膜增厚，但5年內導致的子宮內膜癌並不常見，應定期檢查其增厚情況。
　　目前，對於一二期乳癌患者多數可採取保乳性手術，而對於全乳切除的患者可考慮乳房再造，彌補乳房缺失的影響，改善生活質量。
　　乳腺增生是乳腺常見的良性病變，既非腫瘤又非炎症，是乳腺組織增生性疾病，世界衛生組織（WHO）則統稱為“乳腺結構紊亂症”。在我國，特別是城市婦女的發病較多，已超過半數。其發病機理與激素調節障礙有關，臨床症狀是乳房脹痛和腫塊，且多具有周期性和自限性的特點，所以一般在經期前症狀加重，尤以乳房的外上為主，並且會受精神因素的影響，相對乳腺癌則沒有明顯的疼痛症狀；在體格檢查方面，乳腺增生多為腺體的片狀增厚或結節感，質韌而不堅硬，增厚區與周圍乳腺組織分界不明顯，和皮膚無粘連，少數患者可有乳頭溢液，而乳腺癌腫塊特徵更明確，質地偏硬，缺乏活動度，有時伴腋窩淋巴結腫大，然而值得提出的是兩種疾病的鑑別絕不能單純依靠症狀、體徵來判斷，尤其是對早期乳癌的檢出而言，更需要依據影像學，甚至是病理學來診斷，從而使患者得到及時的治療。
　　臨床上常用的檢查方法主要是鉬靶X線攝片和彩色多普勒超聲。隨著在乳腺X線檢查的推廣應用，普查中明顯增加了早期乳癌的檢出率，例如美國從1984年至現在，早期乳癌的檢出例數增加了10倍，微鈣化（佔76％）、軟組織稠密（佔11％）、兩種並存（佔13％）提供了影像診斷的依據，所以鉬靶X線已作為每年婦女體檢的常規檢查。此外，彩色超聲診斷技術近年來發展很快，對於在乳腺增生檢查中發現的實性佔位，應該仔細觀察形態特徵和血流情況，必要時應在短期內進行復查，瞭解病變的影像學變化，有時還需要對可疑佔位採用定位下空芯針活檢，取得病理學分析，以指導臨床的進一步治療。由於彩色超聲的無損傷性，在複查和隨診中更加常用。
　　另一方面，近年來乳腺癌的發病率迅速提高，目前在一些發達國家和我國的部分城市其發病率已躍居女性惡性腫瘤的首位，而對於乳腺增生能否發生癌變成為乳癌一直存在爭議，大部分研究發現，絕大多數患者屬於單純性增生，一般不會發生癌變，只有少數非典型性增生與乳腺癌的危險性有關。所謂非典型性增生是指上皮細胞高度增生的基礎上，其形態有一定的異型性，細胞極性有不同程度的紊亂或消失，最新的研究也發現：經芯針活組織檢查，確認非典型性乳腺導管增生的切片顯示有10％-50％的非典型性乳腺導管增生可能伴有乳腺導管內原位癌或浸潤性乳腺癌。從增生性病變通過原位乳腺腫瘤發展為浸潤性乳腺癌，染色體多個點位上發生缺失。超過70％的乳腺導管內原位癌伴隨雜和性缺失，與之對照，乳腺典型增生中雜和性缺失的發生率僅為35％-40％，正常乳腺組織為零。
　　目前，對於乳腺增生仍欠確切有效的治療方法。中藥治療，避免焦慮等精神因素，適量進食一些含碘食品和維生素會對乳房脹痛起到一定的緩解作用，而應用三苯氧胺等內分泌治療常會擾亂人體激素間細緻的平衡，因此僅在疼痛嚴重影響工作和生活時，才考慮短期應用。
　　對於乳腺增生不能置之不理，定期正規的體檢十分重要。1997年美國癌症協會（ACS）制定了乳腺普查的推廣原則：
　　18-39歲的女性每月一次乳房自我檢查，3年一次臨床體檢；
　　40歲以上每年一次臨床體檢包括乳房X線檢查。
　　所以在臨床上，特別提出乳腺增生的患者不能忽視影像學檢查，而且，有時乳腺增生和乳腺癌可能同時存在，一味地用乳腺增生的診斷去解釋，會延誤乳腺癌的檢出和治療。尤其對於有乳腺癌家族史，或生產因素如未育、首次懷孕年齡較大，以及長期服用雌激素的乳腺增生患者應加大檢查力度。當然，乳腺增生患者也不必過分精神緊張，絕大多數患者屬於單純性增生，一般不會發生癌變，而盲目的手術切除實屬“過度治療”。