排糞失禁的治療現狀與策略
王曉鋒，李華山
中國中醫科學院廣安門醫院肛腸科王曉鋒
【摘要】排糞失禁較為常見，嚴重影響患者生活質量。在過去的二十年中，以治療和減少併發症為目的的新療法得到了一定發展。目前常用的非手術療法包括飲食調節、藥物治療、生物反饋治療，手術療法包括修補術（括約肌成形術）、神經刺激療法（骶前神經刺激等）、人工肛門括約肌替代或者自體肌肉轉移術，以及排糞轉流造口術。尚屬起步階段，仍存有爭議的治療手段包括射頻能量療法和注射療法，因其創傷更小，可作為某些輕症排糞失禁患者的非手術治療選擇。醫生應綜合考慮肛門功能、生活質量及潛在併發症，制定個體化的治療方案。對於重症排糞失禁患者應謹慎選擇創傷較大的手術療法。本文重點就目前排糞失禁各種治療方法的選擇策略及療效進行系統回顧和總結。
【關鍵詞】排糞失禁；骶前神經刺激；括約肌成形術；人工肛門括約肌；生物反饋
Current treatments and managing strategy of fecal incontinence
Wang Xiaofeng, Li Huashan
Guang’anmen hospital, China academy of Chines medical sciences
【Abstract】Fecal incontinence is common. It may have dramatic negative impacts on patients’ life. During the past two decades, new treatments with effective outcomes and less morbidities have been developed. Non-operative treatments include dietary modifications, medications, and biofeedback therapy. Operative treatments include repair (sphincteroplasty), stimulation (sacral nerve stimulation etc), artificial bowel sphincter implantation, muscle transposition and fecal diversion. The latest reported treatments such as radiofrequency energy delivery and injectable materials are still controversial. But those therapies, having a minimal invasive profile, may be the options before considering a surgery in some patients with mild fecal incontinence. In general, physicians have to make a individualized choice of treatment considering anal function, the quality of life and potential complications. A more invasive operative treatment must be seriously selected in patients with sever fecal incontinence. Indications, outcomes and strategy of current treatments for fecal incontinence are sufficiently discussed by authors in this article.
【Key words】fecal incontinence; sacral nerve stimulation; sphincteroplasty; artificial bowel sphincter; biofeedback
排糞失禁一般是指不能自主控制排糞和排氣，分為完全性失禁（不能控制幹、稀糞和氣體）和不完全失禁（不能控制稀糞和氣體）[1]。1999年美國排糞失禁治療共識會議報告將排糞失禁定義為年齡至少四歲，反覆出現的不能控制排糞至少1個月；認為不帶有糞質的氣體溢出不構成失禁，但是影響生活質量的頻繁氣體溢出應予以治療[2]。排糞失禁的人群發病率約為1.4%~18%，而養老院人群甚至可高達50%[3-5]。有研究調查了5800位美國婦女，發現不自主肛門排洩的比率高達近20%，其中近40%症狀嚴重，影響生活質量[6]。因此，排糞失禁的治療不容忽視。
目前，排糞失禁的治療包括飲食調節、內科治療和一系列包括腸造口在內的外科治療。近幾十年來，除肛門括約肌成形術、造口術等傳統療法以外，許多新治療方法獲得了較好結果，方法包括生物反饋、射頻能量傳輸、注射療法以及一些外科干預，如骶前神經刺激、肌肉轉移術和人工肛門括約肌植入術。最近一項Cochrane系統評價結果顯示，尚無充足證據比較各種治療排糞失禁手術的療效[8]。因此，醫師須全面採集病史，藉助盆底超聲、肛門測壓、排糞造影、核磁共振檢查和陰部運動神經末梢潛伏期肌電圖檢查等物理檢查，瞭解可能病因及失禁程度，並結合患者意願制定個體化最優治療方案。本文重點就目前排糞失禁各種治療方法的選擇策略及療效進行系統回顧和總結。
一、生活方式、飲食調節及藥物治療
通常認為，生活方式和飲食因素調整是改善排糞失禁症狀一種簡單有效的干預措施。有研究表明，吸菸和缺乏運動與排糞失禁有關[9]，減肥可以改善肥胖婦女的排糞失禁症狀[10]。低纖維高脂肪飲食可能導致排稀糞，排稀糞或腹瀉又經常加重排糞失禁的症狀；而增加纖維素攝入可以促進固體糞便的形成，從而改善症狀。除了補充纖維素，一些止瀉藥可能對部分糞便不成形的排糞失禁患者有效，包括洛哌丁胺，地芬諾酯，阿托品和可待因等，其中以洛哌丁胺最為常用，其止瀉的同時可提高肛門括約肌靜息壓[11]。有研究表明，考來烯胺有助於緩解膽囊切除患者術後腹瀉和胃腸脹氣，從而緩解失禁症狀，提示一些解剖和功能的改變可能是加重失禁症狀的危險因素，臨床工作中應予以重視[12]。此外，某些藥物也可能加重失禁症狀，在患者的用藥選擇上應加以注意。目前仍缺少不同藥物療效間的比較研究，也缺少藥物治療不同病因失禁的相關試驗研究，因此，尚沒有足夠證據指導排糞失禁治療的藥物選擇；但可以肯定的是，藥物對嚴重排糞失禁患者無效。
二、生物反饋
目前，通常建議藥物治療無效的患者嘗試生物反饋治療，作為一種肌肉訓練療法，它安全、廉價、長期有效，且無不良反應，包括盆底訓練、數字反饋、電刺激、球囊和肛門測壓或者超聲反應監測等多種方法。已經有一些探討最有效方式及最適宜人群的相關研究，但總體質量均不高；進一步行肛門直腸生理檢查如測壓、排糞造影、盆底MRI或運動神經末梢潛伏期肌電圖檢查等似乎也對篩選更合適的病例沒有幫助[13]。
已經證實盆底訓練可改善排糞失禁評分及生活質量，不同方法療效相近，均可改善患者症狀[14]。與盆底訓練相比，生物反饋聯合肛門測壓可更有效地改善排糞失禁評分和促進生理性排便[15]。一項隨機對照研究結果顯示，生物反饋聯合數字反饋與肛門測壓及超聲引導下反覆訓練方法療效相近，均可以提供更多的反饋信息[16]。有研究認為，電刺激比單純生物反饋更有效，將電刺激延長至3個月以上療效最佳；而也有研究認為單純生物反饋療法已經足夠[17]。
然而，生物反饋療法常需要患者和有經驗的治療師共同參與，且需堅持數週甚至數月。有研究發現，建議行生物反饋治療的排糞失禁患者中只有44%完成了治療，但對80%患者治療有效[19]，同時改善部分生理指標，如肛管收縮壓和直腸最大容量[20]。排糞失禁評分改善至少可維持治療1年，但是部分患者需聯合其他手段以增加療效[21]，如盆底訓練聯合生物反饋可能使排糞失禁患者長期獲益，但患者需配合治療師完成治療計劃。若堅持完成生物反饋患者症狀常可得到改善，從而避免有創手術。
三、射頻能量傳輸
目前認為排糞失禁的保守治療和外科治療間存在缺口。雖然存在爭議，但是越來越多的人相信，射頻能量傳輸和注射療法可以填補這個缺口。對內括約肌傳輸射頻能量被稱為SECCA®術，其目的在於誘發局部膠原蛋白重構，從而增加內括約肌強度，以獲得更好的控便功能。此法可用於保守治療失敗後不願或不適合外科治療的輕中度排糞失禁患者，也可用於括約肌缺陷或先天性排糞失禁患者。
射頻能量傳輸療法操作相對簡單，可在門診內鏡室或手術室局部麻醉下實施，操作時間約30分鐘。手術設備類似一個透明的塑料肛門鏡，帶有四枚可回縮的針狀電極，用於刺入粘膜將射頻能量傳輸至內括約肌。自齒狀線開始，共激活4~5次，每次激活前向近端移動5mm。設備傳輸射頻能量時自動監測能量傳輸時間、組織溫度和阻抗以避免燒傷。有研究報道，經過射頻能量傳輸治療後，患者Wexner排糞失禁評分平均從14分持久下降到8分，5年後症狀改善率大於50%，排糞失禁評分長期改善，滿意度和生活質量也有提高[22-23]；但另有研究對排糞失禁基礎評分較高患者平均隨訪40個月發現，只有22%患者獲益[24]。雖然射頻能量傳輸療法大體結果良好，但是肛門測壓發現生理參數無任何顯著改變[25]。常見併發症包括感染、血腫、輕度出血和肛門痛等，但尚無嚴重不良事件報道[23, 25]。基於目前射頻能量傳輸療法的總體結果，其治療的有效性仍存在爭議。
四、注射治療
注射療法是治療排糞失禁的另一種方法，可注射材料包括膠原蛋白，硅膠，自體脂肪，戊二醛，炭衣微粒，聚糖酐透明質酸凝膠及其他材料，其中聚糖酐透明質酸凝膠（NASA/Dx）是近來文獻中關注和研究熱點。此法操作簡單，門診即可完成，無不適且併發症少。可用於保守治療失敗的輕中度排糞失禁患者。其填充效果並不一定長期有效，可能需要術後門診複查時視病情重複注射。
操作時，患者取俯臥折刀位或膀胱結石位，肛門鏡下於齒線上方5~10 mm以30。角進針至粘膜下層，注射NASA/Dx 1 ml，注射針原位保持30 s後退針，以避免注射膠體滲漏，共注射四個象限[27]。不同注射材料間療效的比較研究較少，未見NASHA/Dx與其他材料的比較研究。一項隨機對照研究對比了NASHA/Dx和生物反饋療法發現，兩者功能性療效的差異無統計學意義[28]，但顯然生物反饋療法需要患者付出更多的時間和努力。注射療法通過增加高壓力區域長度和不對稱指數影響肛門測壓參數[29]，文獻中報道此法對靜息壓的影響存在爭議[29-30]。
最常用的NASHA/Dx尚未見長期療效報道，最長的隨訪時間是2年[31]。2013年發表的一篇系統評價認為，目前無長期隨訪研究，尚無法肯定注射法療效[32]。有研究報道，此法治療後超過50%患者的排糞失禁發生次數減少50%或以上[27, 30]，改善了生活質量[27, 31]。注射療法的併發症較少，其中發熱和肛門疼痛相對常見，也有出血和膿腫等[27]。雖然很多患者都可考慮使用注射療法，但最理想的仍是肛門有滲液，輕度至中度排糞失禁而藥物療法失敗或暫時不考慮手術治療的患者；即使治療失敗也不妨礙後續手術治療。
五、骶前神經刺激
骶前神經刺激最初用於治療尿失禁，經過改良後發現可有效治療排糞失禁，同時對肛門括約肌沒有直接影響，可用於中重度排糞失禁的治療。有研究發現，糞便稠度和手術檢測階段的低刺激強度與骶前神經刺激治療的成功率相關；而年齡、性別、病因和生理學檢查結果並不影響骶前神經刺激的有效性[34]。雖然沒有直接比較骶前神經刺激和括約肌成形術的證據，但大量研究提示，骶前神經刺激用於治療陰部神經損傷、括約肌缺陷或有括約肌成形手術史患者療效較好[36]，且與括約肌損傷的程度無關[37]。骶前神經刺激可能的作用途徑有三種：（1）刺激軀體-內臟反射，直接影響肛門括約肌，調節傳入神經[38]。也有假說認為，其可能促進肛門括約肌從快肌轉化為慢肌，從而減少肌肉疲勞，但並沒有在接受骶前神經刺激的人群中得到證實[39]。（2）感覺改變，包括更高直腸容量下的直腸充盈感和排糞衝動感改變[40]。（3）誘導結腸逆行傳輸，減慢排糞失禁患者的結腸傳輸速度[41]。
植入骶前神經刺激刺激器的方法有兩種，一種為在門診條件下，根據解剖標誌植入周圍神經刺激引線，經過1-2周的反應測試期後，若患者反應良好，則於手術室植入長期刺激裝置。另一種為更受青睞的兩階段技術，第一階段於手術室在X線和患者直接感受引導下，於第3骶孔植入導線，在電刺激期間採用輕度鎮靜結合局部麻醉，以便當患者感覺到肛周、會陰或者鞍區刺激時能夠反饋給術者，期間導線同側的大拇趾蹠曲也視為骶前神經受到刺激的反應，若有良好反應，則經皮下隧道放置導線；然後經過2周試驗期，如果反應良好，則實施第二階段手術，植入長期刺激裝置並連接導線。雖然此法試驗期間導線移位的可能性很小，但仍需要二次手術。兩種方法試驗期都很重要，因為可對刺激效果不佳的部位進行及時調整[42]。此外，應根據個體反應模式對每個刺激裝置進行編程，同時優化使用策略可使電池壽命大於6年，包括週期刺激和亞臨界刺激（刺激強度低於產生感覺的臨界刺激強度）[43-44]。
目前已經得出了骶前神經刺激治療排糞失禁的長期結果，其療效明顯優於藥物治療[45]。最近一項研究在至少隨訪5年的患者中發現，89%患者的排糞失禁有明顯的持續性改善，36%對骶前神經刺激有完全反應[46]。採用骶前神經刺激後長期的生活質量評分也有改善[47]。骶前神經刺激有一些潛在併發症，其中以手術部位疼痛和異物感最為常見，約5%試驗期皮下導線移位，長期刺激裝置植入或手術部位感染髮生率為10%，感染中半數需要外科處理[47, 49]。綜合考慮治療有效性、經濟性和併發症情況，骶前神經刺激是一種非常有價值的治療手段，特別是治療重度排糞失禁患者。
六、肛門括約肌成形術
肛門括約肌成形術早已成為肛門括約肌損傷所致排糞失禁的標準治療方法[50]。絕大多數行括約肌成形術治療的病例有陰道分娩史，但只有約1/3陰道分娩致括約肌損傷的婦女後續發展為排糞失禁[50]。陰部神經損傷、多次陰道分娩、三度和四度撕裂史及器械輔助陰道分娩等因素均可引起括約肌損傷，並影響括約肌成形術的成功率[51]。值得注意的是，表現為陰部運動神經末梢潛伏期延長的陰部神經損傷並非預測括約肌成形術成功率的獨立影響因子[52]。很多行括約肌成形術治療的婦女存在盆底損傷，但這似乎不影響成功率[53]。此外，內括約肌聯合外括約肌缺損修補術較單純外括約肌修補療效更好[54]。
文獻報道了多種括約肌成形技術，其中最常用的術式是前方括約肌摺疊成形術。採用會陰部弧形切口，分離並確認外括約肌邊緣，使之遊離；注意不要向側方遊離過多以避免損傷神經。摺疊縫合斷端，以形成新的括約肌複合體。若內括約肌未損傷，摺疊內括約肌似乎並不增加括約肌摺疊術的耐久性[55]。對陰道分娩引起的三度和四度裂傷而早期行括約肌成形術並非一定需要轉流性造口，因為二期還納增加總醫療費用，但是臨床療效並無明顯改善[56]。由於多數括約肌損傷的病因是經陰道分娩造成的產傷，因此後方括約肌修補較少應用。有時後方修補用於治療神經源性排糞失禁，也可用於多處括約肌損傷或前方修補失敗的患者。操作方法與前方修補技術相似，採用後方弧形切口入路顯露外括約肌。在少數情況下，一些外科醫生可能同時採用前方和肛門後方雙入路。肛門後方入路的成功率與前方括約肌成形術大致相當或略差[57]。
肛門括約肌成形術的遠期功能性結果並不理想。Wexner排糞失禁評分結果顯示，短期內70%患者排糞失禁控制有效，半數患者療效顯著[58]。然而許多回顧性研究均一致提示遠期療效下降，15%~60%不等的患者長期肛門自主功能良好[52, 59-60]。然而，長期生活質量評分不同於排糞失禁評分，一項中位隨訪時間為7年報道提示，95%患者對括約肌成形術後長期生活質量滿意[59]。多項研究表明老年患者長期療效比年輕患者差，認為年齡是影響括約肌成形術療效的危險因素[52, 59-60]。然而，也有一項納入321例括約肌成形女性患者的大樣本回顧研究顯示，年齡並不是長期排糞失禁評分的預測因子[61]。雖然有一些新技術出現，但是我們認為肛門括約肌成形術仍然是括約肌損傷所致排糞失禁的選擇之一，術前須進行恰當的評估和選擇，以期達到理想效果。
七、肌肉轉移術
肌肉轉移術是用具有生理活性的肌束替代肛門括約肌的技術，通過重建肛管周圍肌環治療肛門括約肌裂傷或醫源性損傷。適用於先天性或外傷性肛門括約肌缺損的患者。股薄肌成形術後人工肛門括約肌植入也許是先天性肛門閉鎖成年排糞失禁患者最好的聯合治療方案[62]。文獻中報道的肌肉轉移術多采用兩種肌肉：臀大肌和股薄肌，原因是為這兩塊肌肉臨近肛門且能提供足夠肌肉組織，同時其支配神經的位置也便於保護。此外，認為臀大肌適合肌肉轉移術是由於臀大肌會無意識地收縮，滿足患者避免無意識排便的強烈意願[63]。
肌肉轉移術的外科技術複雜，需要大量的經驗積累。通常有三種術式選擇：臀大肌成形術、股薄肌成形術和動態（刺激器）股薄肌成形術。臀大肌成形術患者取俯臥位，於雙側臀大肌上方各取1切口，分離低於臀大肌10%的肌瓣，注意保護神經血管束[63]，然後將遊離的肌肉瓣經過隧道轉移至肛門兩側的弧形切口內，縫合兩側遊離的肌瓣形成一個肌肉環。股薄肌成形術患者取改良膀胱截石位，沿擬轉移股薄肌長軸取2到3個切口，通過辨識股薄肌的解剖特徵保護神經血管束。遊離股薄肌遠端，經隧道轉移至會陰部切口並環繞肛門。動態股薄肌成形術是將電極置入股薄肌並連接到腹壁內類似骶前神經刺激的植入式刺激裝置。改良的動態股薄肌成形術也可採用外置式刺激裝置，以產生類似生物反饋療法的臨時性刺激，鍛鍊轉移股薄肌功能[62]。與人工肛門括約肌替代術相近，肌肉轉移術後患者功能改善良好，但是併發症的發生率和再手術率較高；大規模臀大肌成形術研究顯示，59%患者術後功能改善良好[63]。動態和無刺激裝置的股薄肌成形術成功率高達60%~75%，早期型無刺激器股薄肌成形術治療成功率甚至更高[62-64]。有無造口並不影響患者結局[64]。常見的手術併發症，包括手術部位感染、疼痛、直腸損傷及動態股薄肌成形術刺激裝置植入部位組織壞死，也有部分患者由於排便梗阻而發生便秘[65-66]。
八、人工肛門括約肌
只有嚴重排糞失禁且具備基本智力和操作能力的患者才考慮行人工肛門括約肌替代手術。由於不良事件的發生率高，因此應在嘗試其他治療手段無效時再考慮行人工肛門括約肌替代術治療。手術適應證包括肛門裂傷、嚴重的產傷和先天性肛門閉鎖；禁忌證包括克羅恩病、局部感染史、放療史、會陰部組織質量差、嚴重便秘及伴有失禁的腸易激綜合徵[67]。因為骶前神經刺激和人工肛門括約肌替代術後患者的排糞功能和生活質量評分，較肌肉轉移手術和動態股薄肌成形術後改善明顯，適用於嚴重排糞失禁患者的治療。
嚴格的無菌操作和充分的腸道準備對於減少人工肛門括約肌替代術後感染風險至關重要。人工肛門括約肌替代是一個充滿液體的系統，由人工括約肌環、儲水球囊和控制閥通過管道連接構成。這些部件需經會陰、下腹部橫切口和大陰唇或陰囊切口分別植入。人工括約肌環型號需根據肛管的周長和寬度選取，植入後注意保留足夠的末端組織以避免感染和壞死。手術結束控制閥測試正常後注入液體約40 ml液體。術後4至6周內暫不使用人工肛門括約肌，以便手術傷口充分恢復。成功完成人工肛門括約肌替代術治療的患者，功能和生活質量改善良好。肛門測壓結果顯示，人工括約肌環充滿時患者肛門靜息壓正常[68]。超過3/4患者肛門自主功能改善，2/3患者獲得正常的肛門自主功能[69-70]。排糞失禁評分結果顯示，雖然不良事件顯著，但是成功植入的患者對人工肛門括約肌反應良好[68-73]，生活質量評分也顯著改善[72]。文獻中未見手術失敗患者的排糞功能和生活質量相關報道。人工肛門括約肌替代術後併發症仍然較高，其中感染和裝置失靈是最常見原因，並高達50%患者需要外科干預，減少了排糞失禁人群的總體獲益[73]。大約25%-40%人工肛門括約肌替代患者逐漸發生感染[73-74]。人工括約肌環或者控制閥區域壞死及術後便秘也有發生。總之，綜合考慮潛在風險和獲益非常重要，人工肛門括約肌替代對於一些嚴重排糞失禁患者也許仍然是理想的治療選擇。
九、順行節制性灌腸
1990年，Malone等首先報道了順行節制性灌腸[75]，用於控制成人或者兒童排便失禁，以兒童為主。手術指徵包括：神經性疾病，如兒童脊柱裂，便秘和結腸運動障礙所致的充溢性排糞失禁，神經源性尿失禁和排糞失禁需同時行泌尿外科手術[76]。順行節制性灌腸術沒有調整肛門直腸生理功能和解剖結構，僅提供了一種可控的排空結腸方式，以便患者投入日常生活，而不必擔心排糞失禁。目前此法有多種供選擇的灌腸入口，如闌尾、迴腸、盲腸和左半結腸。最常採用的方法是將闌尾翻轉並固定於臍部或右下腹壁皮膚上，留置導尿管約3周，避免入口閉合，此後患者本人或家人每天或每隔幾天用自來水、生理鹽水或灌腸溶液灌洗結腸，並視情況調整時間間隔和灌腸液量。總體而言，經順行節制性灌腸治療的患者功能改善良好，約75%成年患者治療有效。雖然不是所有的病人長期持續使用順行節制灌腸，但堅持使用的患者生活質量得到改善[77]。有報道77%%患者獲得完全節制功能，雖然排糞護理的時間沒有明顯減少，但大部分患者的滿意度和生活質量評分有所改善[79]。持續性滲液、造口狹窄和手術部位感染是常見併發症，13%患者因造口併發症需要再手術[79, 81]。順行節制性灌腸一般不常用於成人，已成年患者仍需要長期隨訪並注意監測上述併發症的發生。
十、排糞轉流造口
結腸或迴腸造口可徹底改善排糞失禁症狀。結腸造口是治療排糞失禁的標準造口方式，但結腸傳輸功能障礙患者也可考慮迴腸造口。很多患者可應用腹腔鏡造口以縮短康復時間。雖然結腸造口風險，如出血、麻醉相關心肺併發症和造口疝等，但對於嚴重排糞失禁仍然是安全有效的治療手段。適用於其他治療手段失敗的患者。很多患者由於擔心護理困難和嚴重影響個人形象和社會活動而拒絕長期使用結腸造口。調查顯示，經結腸造口治療的排糞失禁患者總體生活質量平分和生活質量評分高於其他治療方式排糞失禁患者[82]。另有研究報道，排糞失禁患者對造口滿意度較高，超過80%患者表示如果有再次選擇治療的機會，他們可能或者絕對會再次選擇造口術[83]。雖然多數排糞失禁患者不需要實施排糞轉流造口術，但其仍是可行、耐受良好並改善生活質量的最終治療選擇。
總結 排糞失禁嚴重影響患者生活質量，並日益受到重視。但是由於大量患者諱疾忌醫，且病因及病理變化複雜，研究進展較慢，國內質量好的研究報道甚少，國外近20年來在治療方面取得了一些進展。排糞失禁治療應建立在全面收集病史、完善的物理檢查和評估基礎之上。治療選擇應綜合考慮患者嚴重程度和治療需求，從費用低廉的藥物和物理治法逐步向肌肉轉移術和人工肛門括約肌替代術等複雜外科手術治療過渡。微創的治療方式包括生物反饋、射頻能量和注射療法，均有一定的長期療效。對於有明確括約肌損傷病史的患者，括約肌成形術仍然是一種可接受的選擇，但並非長期有效。骶前神經刺激治療中度至重度排糞失禁已經被廣泛接受；經過相當長的一段時間後患者可能需要再次手術更換骶前神經刺激裝置的電池，但是這種手術並不降低患者滿意度和生活質量，重複有效。雖然人工肛門括約肌替代有較多的嚴重併發症，但是對那些植入成功的患者療效滿意。排糞轉流手術能夠切實提供患者滿意的生活質量，且經濟性好，對於嚴重排糞失禁患者仍然是治療選擇之一。鑑於排糞失禁，特別是重症排糞失禁的複雜性和難治性，目前尚無完善的解決辦法；客觀、詳盡地交代各種治療方案的優缺點，與患者共同選擇合適的治療方法至關重要。
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