近年來，內鏡下微創治療技術取得了突飛猛進的發展。在惡性消化道梗阻的治療上，經大口徑（≥3.7 mm）內鏡鉗道（through the scope, TTS）置入自膨式金屬支架已逐步應用於惡性胃出口或十二指腸梗阻和結直腸惡性梗阻的治療，在取得良好臨床療效的同時，也部分取代了外科旁路手術（即急診腹壁造瘻）。本文將簡要介紹腸道內支架在胃出口-十二指腸梗阻和結腸梗阻中的應用。
1、胃出口-十二指腸梗阻的治療。
胃出口-十二指腸梗阻是無法切除的遠端胃癌、十二指腸癌和胰腺癌的常見合併症，其中，胰腺癌患者中大約有15％～20％可出現胃出口-十二指腸梗阻，導致梗阻的其他病因還包括壺腹周圍癌、淋巴瘤和十二指腸或近端空腸的轉移癌。胃出口-十二指腸梗阻會引起噁心、頑固性嘔吐、食管炎、電解質失衡、營養不良和嚴重脫水。傳統的姑息治療方法是開腹或腹腔鏡下行胃-空腸吻合術。然而，即使是通過腹腔鏡手術，也會有很高的併發症發生率和死亡率。因此，作為一種微創的替代治療手段，腸道內支架置入術越來越被廣泛關注。
2、適應證和禁忌證。
主要用於胃竇及十二指腸惡性腫瘤所致的狹窄以及胰腺和膽管腫瘤直接侵犯或腔外壓迫所致的梗阻。惟一的絕對禁忌證是胃腸道穿孔。
3、操作技術。
操作應在具備X線透視檢查條件的房間內進行，術前行造影檢查瞭解病變部位的解剖、狹窄的長度和程度會有助於操作的進行。膽道梗阻常常與胃出口-十二指腸梗阻合併出現（特別是胰腺癌的患者），且往往先於胃出口梗阻的發生。對於同時存在或即將發生膽道梗阻的患者，應在置入十二指腸支架之前首先置入膽道支架，因為一旦置入十二指腸支架後膽道支架就很難通過乳頭進入膽道。對於發生在十二指腸支架置入後的膽道梗阻，則往往採取經皮、經肝的途徑治療。
目前常用於胃十二指腸的腸道支架是Microvasive公司的Wallstent，這是一種不覆膜的金屬支架，有20 mm和22 mm兩種內徑，配有直徑為10 Fr、長度從160 cm到255 cm的釋放系統。近來，Boston Scientific公司也推出了腸道支架WallFlex，一種鎳鈦合金支架，體部直徑為22 mm，近端傘部直徑27 mm，有6cm、9 cm和12 cm三種長度。這兩種支架都可以通過治療性內鏡的鉗道釋放。
支架的置入有兩種方式： 經內鏡鉗道釋放（TTS ） 和通過導絲釋放（OTW）。與OTW方式相比，TTS的操作方式更具優勢，表現在：可以同時在內鏡及X線的雙重監視下釋放，定位準確。在內鏡下能更清楚地識別近端狹窄的腸腔，易於完成導絲穿越狹窄的操作。經內鏡鉗道插入支架推送器可有效避免插入過程中推送器在寬大的胃腔中結襻。操作方便、快捷。
4、療效。
目前已發表的資料大多來源於病例報道和小規模的臨床試驗。這些數據顯示，與外科姑息手術相比，腸道支架置入術有類似的成功率（大約90％的患者臨床症狀改善），但其併發症發生率、操作相關的死亡率和費用都低於外科手術。然而，大約有15％～40％的患者由於復發的症狀或膽道梗阻需要再次內鏡干預。新近的觀點認為：要解決這一問題，可在初次治療時採用覆膜支架以避免腫瘤增生所造成的再梗阻。最近發表的系統綜述比較了胃-空腸吻合術和胃十二指腸支架置入術。Hosono等307例的資料顯示，與外科胃-空腸吻合術相比，十二指腸自膨式金屬支架治療成功率更高，操作後開始進食的時間更短，併發症的發生率更低，胃排空延遲的發生率更低，住院時間更短，而30天死亡率無差異。另一綜述回顧了44個研究，但其中只有兩個為隨機臨床試驗。在這些研究中，總共有1 046例患者置入了十二指腸支架，其中大部分為非覆膜金屬支架，而297名患者接受了胃-空腸吻合術。結果顯示支架置入術的初期臨床成功率較高（89％∶72％），兩者主要的併發症發生率相當（早期比為7％∶6％，晚期比為18％∶17％），復發的梗阻症狀在置入支架的患者中更常見。這一結果提示，預期生存時間較短的患者更適合置入支架，而胃-空腸吻合術則更適用於預後較好的患者。
5、結腸梗阻的治療。
結腸梗阻是一種危及生命的疾病，大約8％～29％的結腸癌患者會出現梗阻。此外，其他一些盆腔惡性腫瘤（如前列腺癌、膀胱癌、卵巢癌）有時也會侵犯或外壓腸壁引起結腸梗阻。結腸癌所致的結腸梗阻往往需要急診手術。同時，由於術前無法進行充分的腸道準備，往往無法行Ⅰ期吻合而需要行結腸造瘻，與擇期手術患者相比，其死亡率、住院時間和費用均明顯增加。隨著腸道內支架應用於臨床，我們有了一種新的方法替代急診手術，使患者不僅能夠在術前減壓並清潔腸道，而且使Ⅰ期吻合成為可能。
6、適應證。
結腸支架置入術的適應證包括：
（1）對於可以根治性切除的結腸癌，在出現腸梗阻時，作為術前準備替代結腸造瘻術。
（2）對於無法切除的晚期結腸癌，作為姑息治療的手段。
（3）用於轉移癌或外壓性病變所致的結腸梗阻。
（4）覆膜支架用於結腸膀胱瘻、結腸內瘻或結腸陰道瘻。
（5）結腸支架在良性病變所致的結腸梗阻中的應用仍有爭議。
7、操作技術。
基本的操作方法與胃出口-十二指腸梗阻的治療相同。應用TTS方式進行結腸支架的置入術除同樣具有上述優勢外，還有助於完成近端結腸（橫結腸以上）惡性梗阻的治療，而這種情況是OTW方式難以完成的（OTW方式常僅限於左半結腸）。筆者運用TTS方式對2例位於結腸肝曲及升結腸的惡性梗阻成功地完成了支架的放置，效果不錯。
8、療效。
結腸支架用於治療結腸梗阻療效的數據主要來自一些病例報道和小規模的對照試驗。最近發表的一篇系統綜述複習了88個研究的結果，得出以下結論：
（1）中位的操作成功率為96％（66％～100％不等）。
（2）中位的臨床成功率為92％（46％～100％）。
（3）無論置入支架的指徵（姑息或術前過渡）及梗阻的病因（原發/復發的結腸癌、其他部位腫瘤浸潤或外壓），其成功率差異不大。
（4）其中的14個研究報道了支架保持通暢的時間，中位時間為106天（68～288天）。
（5）中位的支架移位率為1 1 ％（0％～50％）。
（6）中位的穿孔率為45％（0％～83％）。
（7）中位的再梗阻率為12％（1％～92％）。
（8）其他併發症（如出血、腹痛、裡急後重）少見，且通常並不嚴重。
一個小規模非隨機對照試驗顯示，在沒有瘻管存在的情況下，與非覆膜支架相比，覆膜支架對於緩解梗阻症狀並沒有優勢。雖然理論上覆膜支架可減少腫瘤向支架內生長的風險，但同時也更容易移位。
