【摘要】營養支持對於神經重症患者的預後有著重要影響。鼻胃管作為傳統給予腸內營養的方式被廣泛應用於臨床，但常伴有誤吸、導管移位、感染等併發症。長期應用腸外營養易引發肝腎衰竭，且費用較高、效果欠佳，護理成本也相對較高。經皮內鏡下胃造口術（PEG）是近些年來逐漸被接受並廣泛應用於臨床的一項技術，可以為常見神經重症患者提供理想的腸內營養支持，改善患者的預後。隨著PEG操作技術的改進以及對其併發症的逐漸認識，PEG技術已經日趨成熟，成為目前神經重症患者長期應用腸內營養相對理想的方式。
【關鍵詞】經皮內鏡下胃造口術；神經重症；腸內營養
腦卒中、顱腦創傷以及顱腦術後的神經重症患者常常出現吞嚥困難症狀，這是因為腦皮質區對於有意識或無意識的吞嚥動作起著重要的作用，同時當腦幹及後組腦神經受到影響時也會出現吞嚥功能障礙。神經重症患者雖然大多數腦損傷不可逆轉，但是造成患者死亡的主要原因是腦灌注的不足、營養代謝失衡以及炎症反應所帶來的繼發性腦損害。因此，解決神經重症患者由於吞嚥困難引起的進食障礙併合理有效地進行營養代謝支持對於患者的預後尤為重要。
對於神經系統重症患者，機體處於應激狀態，充足合理的營養支持會降低由於這種應激狀態導致的病死率以及致殘率。目前，臨床常用的營養支持方式主要有三種：1、單純腸外營養；2、單純腸內營養；3、兩種方式結合。腸外營養較為傳統且應用範圍廣泛，能直接有效地為機體所需提供營養支持。但是，長期應用腸外營養會加重各器官負擔，極易引起器官衰竭，其中以肝臟、腎臟衰竭最為常見。同時，長期腸外也會增加護理以及醫療成本。所以，腸外營養不適合於長期需要營養支持的患者。腸內營養能促進消化道功能恢復、維持腸粘膜屏障、減少代謝併發症，從而達到改善患者營養狀態的目的，只是在餵養方式上存在很大差異。《歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）腸內營養指南》指出對於患嚴重神經性吞嚥困難的老年患者（年齡>65歲），腸內營養（EN）可以保證其能量及營養供應，並維持或改善其營養狀況（A級）。《2011版神經系統疾病營養支持適應症共識》提出卒中和顱腦外傷伴吞嚥障礙患者推薦腸內營養支持，發病早期儘早開始餵養。傳統腸內營養主要是經鼻胃管（NGT）進行餵食，此方法操作簡便，患者易於接受。但是，長時間應用同樣會使患者產生噁心、反酸、口腔及鼻黏膜損傷、反流性誤吸等併發症，且患者生活幸福感下降。近些年來，經皮內鏡下胃造口術（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG）因具有有效、簡便的特點，在國外已經被廣泛應用於重症患者，尤其是重型腦卒中及顱腦創傷的患者，取得良好療效。現對目前PEG在神經外科重症患者中的應用情況進行綜述。
1、操作方法
Gauderer和Ponsky首先將PEG應用於臨床，經過多年的改進，PEG已經被更多的應用於神經重症患者。操作要點如：（1）患者取仰臥位，進行PEG前先在胃內吹入500ml空氣，並拍腹部平片進行校對；（2）穿刺點一般選擇在胃角切跡附近，到胃大彎和胃小彎距離相等，該點為最佳穿刺點，也可根據腹壁透照看到的光配合手觸診感覺到的胃鏡的位置確定適宜的手術範圍，這樣大大提高了手術操作的安全性，CT技術以及安全域可以對穿刺的深度以及角度進行評估；（3）穿刺點選定後，用手術刀於皮膚切一0.5-25px的小口，然後將套有外套管的14-G的針穿入腹壁。胃鏡下見到穿刺針後，將導絲伸入外套管，同時經胃鏡活檢管道插入圈套器，套牢導絲後隨胃鏡一併退出口腔。隨後將PEG導管從腹壁穿刺點拉出。患者可於24小時後通過管道進食；（4）穿刺點確定後，用可先用“safe tract”方法進行穿刺。由於有的患者部分小腸或者結腸存在解剖結構位於胃前部的現象，所以建議應用25-G的針頭並注射器於穿刺點先行注入1-2ml鹽水，如果在注射器中看到胃容物以及氣泡，說明穿刺位置是適合的。這樣可增加穿刺的安全性以及可靠性。
2、更換處理
PEG是一項應用於長期腸內營養的餵養技術，PEG管置入一段時間後可能會出現阻塞、破裂、移位等情況，此時，我們需要對導管進行更換。更換操作過程中存在潛在的併發症，如腹膜炎、腸穿孔等。由於缺乏國際社會的統一意見以及指南，臨床上通過改進一些步驟提高PEG管置換的安全性，包括早期瞭解高風險操作方式、選取合適的置換方法以及確認管子的正確位置等。目前暫不推薦對PEG管進行例行更換，除非存在導管阻塞或者移位或廠商推薦的可選的操作方案。研究表明，對於意識喪失或者擁有神經肌肉疾病的患者來說，從置管開始的10-14天內進行更換會提高併發症的發生風險。也有人應用球囊PEG管以“cut-and-push”方式進行常規PEG管置換以達到減少因換管操作帶來的風險，不過目前還沒有大的樣本加以研究證實。
3、對於神經重症患者的作用
神經重症患者應激狀態主要表現為：1.高能量代謝、高分解狀態；2.高血糖狀態；3.急性相反應狀態；4.免疫抑制狀態。高能量、高分解狀態主要是由於破壞了下丘腦-垂體軸以及交感-腎上腺軸所致。由於應激狀態下下丘腦-垂體軸以及交感-腎上腺軸受到影響，患者兒茶酚胺、胰高血糖素等激素分泌增多，能量代謝加快，血糖升高，蛋白消耗增加，因此需要儘早提供腸內營養支持以補充熱量和蛋白質，進而減少負擔平衡對患者的預後帶來的風險，同時要注意控制血糖，血糖過高會加重腦缺血的發作，加重顱腦損傷。其次，應激狀態下激活機體的炎症反應，急性相反應蛋白（如纖維蛋白原、hsCRP等）與細胞因子（如TNF、腦室和血漿IL-1、IL-6和IL-8等）都會明顯增加。神經內分泌的改變以及細胞因子的增加共同引起心血管高動力、鈉水瀦留等代謝反應。嚴重顱腦損傷時，細胞免疫反應下降，可能與營養不足、抗調節激素增加、細胞因子（IL-2）水平降低以及輔助T淋巴細胞不足等因素有關。炎症因子的激活以及免疫系統的抑制造成組織損害，甚至多器官功能衰竭（MODS）的發生。因此，適時合理地應用營養支持可以最大程度地改善應激狀態下對機體的損害。
如何第一時間確定神經重症患者需要長期（>6周）應用PEG提供腸內營養一直是人們研究的對象。Amy等通過對375名GCS評分<=8< span="">的腦外傷患者進行分析，其中269人進行了RLA評分，219人存在吞嚥困難症狀，106人未進行RLA評分。110名患者帶管出院，159名患者未帶管。研究表明，患者的年齡、初始RLA評分、帶管情況以及失音情況都對進行PEG插管早期的判斷起了重要的作用，具有統計學意義，具體影響還需要進一步研究和分析。
傳統意義上的鼻胃管，雖然有操作簡單、創傷小的特點，但會出現吸入性肺炎、管腔堵塞、插管移位、患者不適等症狀。PEG操作相對較簡單、安全、便捷、留置時間長，併發症少，所以不能經口進食且胃腸功能較好的神經重症患者即使出院後仍可繼續行PEG治療，進而改善患者的生存質量。PEG雖然是有創操作，但插管成功率更高、發生吸入性肺炎的可能性更低。對20例行PEG患者進行回顧分析，發現肺部感染的發生率由65.0％降低至15％，患者營養狀況、體質量指數、營養指標都明顯改善和提高。長期應用PEG與NGT相比有很多優勢，包括增加患者的舒適度、減少鼻竇炎、腮腺炎、鼻軟骨及食管侵蝕、減少導管移位、堵塞的可能性以及降低吸入性肺炎和反流性食管炎的發生率。對於存在意識障礙併吞咽困難的患者，PEG存在更大的優勢。因此，相比較鼻胃管，通過PEG給予腸內營養更適合於存在吞嚥困難的神經重症患者。
4、應用適應症、禁忌症及常見併發症
適應症主要包括：（1）因皮質功能損傷導致的吞嚥功能障礙；（2）口腔或食道內腫瘤導致的吞嚥功能障礙；（3）吞嚥功能正常，但是正常攝食無法滿足身體需要的，如燒傷等；（4）其他，如慢性疾病、胃扭轉等。PEG的禁忌症為不能通過胃鏡、生存時間不超過數週，以及大量腹水、重度肥胖、胃次全切除術後、肝腫大、心肺功能衰竭等。
併發症一直以來是人們關注的重點，主要包括吸入性肺炎、切口感染、滲漏出、穿孔、導管移位等，其中以吸入性肺炎最為常見，發生率約為10％-22％，是引起患者死亡的最主要原因。吸入性肺炎主要是由於置入PEG管後胃食管返流引起的，具體機制現仍未明。人們一直在尋找可以避免吸入性肺炎產生的方法。Shinji Nishiwaki等應用半固體營養劑對15名患者進行了對比研究，研究發現使用半固體營養劑餵養可以減少置入PEG管後胃食管返流的發生，同時會加快胃的排空，因此，可以取代固體營養劑與液體營養劑對需要長期應用PEG的患者以減少吸附性肺炎的發生。其他併發症也有相關報道。Hyun等報道了一位65歲患有右側小腦梗死的男性患者，反覆發作的吸入性肺炎。置入PEG管後6個月進行更換，新管置入後CT和結直腸鏡顯示置入管穿透直腸形成胃橫結腸瘻，患者表現為發熱症狀及腹部壓痛的體徵。隨後給予PEG管位置調整以及2周的抗生素（頭孢曲松和甲硝唑）治療後患者狀況穩定。Kenan等報道了2例PEG置入術後出現縱膈肺氣腫的患者，考慮是由食管瘻造成。此外，空氣也可由肺、氣管、脖子、腹腔或者腹膜後間隙進入縱膈。因此，臨床中對PEG的使用要根據適應症選擇合適的患者。Amer等對187例腦卒中患者進行了評估，其中33例應用PEG置管，這些人平均年齡65-73歲。NIHSS評分大於等於12分的並且伴有吸入性肺炎的患者，應用PEG管效果最好。對於腦卒中患者而言，NIHSS評分與併發吸入性肺炎是應用PEG的最好提示。
5、展望
神經重症患者術後的營養支持已經成為影響患者預後一個重要的組成部分。PEG作為近些年來逐漸成熟的一項給予腸內營養的途徑，比傳統意義上的NGT途徑更適合長期處於昏迷狀態並伴發吞嚥困難的神經重症患者。2011年版《神經系統疾病營養支持適應症共識》已明確提出PEG途徑的重要性。作為一項有創操作，PEG存在一定的併發症，但是隨著技術的發展和操作的熟練程度提高，這些併發症的發生率也在降低。對於神經重症患者來說，PEG對於預後的效果改善起著越來越重要的作用，是需要長期進行腸內營養支持且無禁忌症的患者的最好選擇，未來需要進行更嚴謹的前瞻性研究以及積累更多的臨床經驗。
