如何治療出口梗阻性便秘？

　　出口梗阻型便秘(OSD)是臨床常見病，最常見的病因是直腸前突及直腸黏膜套疊脫垂。對於直腸前突或直腸黏膜套疊脫垂的多種手術方式均療效欠佳。2004年起，經肛吻合器直腸切除術聯合切除直腸前突及套疊脫垂的直腸壁開始應用於治療ODS。療效滿意。我們自2007年1月起，應用STARR術治療56例ODS，現總結如下。
　　一、研究對象納入標準:
　　(1)符合羅馬Ⅲ慢性便秘診斷標準口3；(2)以下症狀中至少存在3項：排便不盡感、排便梗阻感、排便時間長但排出困難、需要會陰部壓迫和(或)採用特殊的姿勢排便、需用手指經肛或經陰道輔助排便、只能通過灌腸方能排便；(3)排糞造影檢查至少有以下2項表現：直腸黏膜內套疊≥l cm、力排時直腸前突≥3 cm、便後前突直腸中鋇劑殘留；(4)內科療效不滿意；(5)排除結腸慢傳輸或便秘型腸易激綜合徵者。
　　二、一般資料
　　2007年1月至2008年8月北京第二炮兵總醫院及北京朝陽醫院採用STARR術治療ODS 56例，其中女55例，男1例。年齡29―70(平均46．8)歲。病程l～40年，平均11．5年。所有患者術前經排糞造影、結腸傳輸試驗、結腸鏡檢查。
　　三、治療方法
　　術前l d下午口服硫酸鎂或聚乙二醇電解質散行腸道準備。手術採用蛛網膜下腔麻醉或硬膜外麻醉，患者取折刀位。採用強生PPH 01管形痔吻合器，經肛門置人透明擴肛器並固定，於齒線上2―5cm直腸前壁(通常為黏膜最鬆弛處)，用7號絲線做3個直腸全層半周荷包縫合，每個荷包上下間距1 cm。在擴肛器後方置入擋板於直腸內，以阻隔防止直腸後壁黏膜滑人吻合器釘倉。置入第l把吻合器，用帶線鉤將荷包線尾端從吻合器側孔中拉出，將荷包線收緊使直腸前壁牽人釘倉。擊發後退出吻合器，剪斷黏膜橋，仔細檢查吻合口，如有搏動性出血，用3-0可吸收線縫扎止血；然後在直腸後壁做兩個全層半周荷包縫合，在擴肛器前方置人腦壓板於直腸內，更換第2把吻合器，方法同第1次吻合。術後予留置肛管l一2 d，禁食l一2 d，流質食2 d，予以靜脈補液和抗生素3 d。
　　四、觀察指標和療效評估標準
　　(1)手術相關指標：包括手術時間、術後標本組織學檢查、手術併發症；(2)術後疼痛評分：採用模擬視覺評分法(visual analogue scale，VAS)對術後3 d內疼痛評分，0～10分，0表示無疼痛，10表示劇烈疼痛不能耐受，並記錄應用止痛藥情況；(3)採用調查問卷及電話隨訪方式，比較術前術後症狀：包括排便困難、排便梗阻感、便不盡感、需用手法經會陰或陰道輔助排便、需服用瀉藥排便、需用開塞露或灌腸排便，分別比較術前術後各症狀的發生率，並對各症狀進行評分量化比較。(4)總體滿意度調查：患者對治療過程、術後恢復、手術療效及治療費用進行總體評分，O―lO分，0分為很不滿意，10分為非常滿意。
　　五、統計學方法
　　採用SPSS 10．0軟件對數據進行統計分析，各症狀術前術後緩解率的比較採用x2檢驗，各症狀積分的術前術後比較採用Wilcoxon秩和檢驗，以P<0．05為差異有統計學意義。
　　結果
　　一、術前排糞造影結果
　　56例患者均有不同程度直腸前突，其中42例合併直腸黏膜套疊脫垂，部分患者還伴有腸疝及會陰下降。
　　二、手術相關結果
　　平均手術時間28 min(20―50 min)，切除標本寬度前壁平均3．8 era(2．5～4．8 em)、後壁2．8 cm(2．0-4．0 cm)，所有標本組織學檢查均達深肌層。術後3 d內VAS疼痛評分平均3．2分(0～8分)，5例患者術後當日口服止痛片l片，2例患者術後當日肌內注射鹽酸布桂嗪100 rag鎮痛。所有患者隨訪3―18個月，平均8個月。2例患者術後隨訪6個月，有輕度肛門失禁，表現為內衣汙糞。2例患者分別隨訪2、4個月，吻合口有輕度炎症，致排便時肛門部輕度疼痛，予複方角菜酸酯栓納肛治療。未發現其他併發症。
　　三、術後療效
　　表2出口梗阻型便秘患者術前排糞造影結果：
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　　排糞造影表現                        例數(％)
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　　直腸前突(力排)
　　2―3 cm                               10(18)
　　≥3―4 cm                             35(62)
　　≥4 cm                                  11(20)
　　直腸黏膜套疊脫垂(≥l cm)       40(71)
　　腸疝                                     7(12)
　　會陰下降                               8(t4)
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　　討論
　　直腸前突及直腸黏膜套疊脫垂在女性人群中具有普遍性，是造成女性ODS的常見原因。直腸前突的病理生理改變是因直腸陰道隔薄弱，直腸前壁呈囊袋狀突入陰道內形成的內疝。過度用力排便使直腸前壁擴張，改變了糞塊的排出方向，使糞便難以排出；而直腸黏膜套疊脫垂又進一步阻礙了糞便的排出，重度直腸前突及直腸黏膜套疊脫垂藥物治療往往無效，須手術治療。
　　STARR的原理是採用經肛雙吻合器技術，第一把吻合器在直腸前壁切除直腸套疊脫垂的前半部分和直腸前突的突出部分，同時完成吻合，糾正直腸前壁的解剖異常。第二把吻合器於直腸後壁切除直腸套疊脫垂的後半部分，同時完成吻合。該手術同時糾正了直腸前突和直腸套疊脫垂兩種解剖異常，理論上療效應優於傳統手術。經肛門、經會陰、經陰道或經腹等各種傳統手術多隻能糾正直腸前突或直腸套疊脫垂一種解剖異常，但許多ODS患者兩種問題同時存在，這直接影響了傳統手術的療效。本組病例排糞造影結果顯示有40例(71％)患者同時存在兩種解剖異常。近年國外已有多項研究評價STARR術的療效。近期結果滿意。Boccasanta等舊1對90例STARR術後患者隨訪1年，排便不盡感緩解率為81．1％、手法輔助排便緩解率83．4％，並能降低直腸前後徑、恢復直腸順應性、降低直腸感受閾。Gagliardi等f71對85例患者隨訪17個月，65％的患者症狀得到改善。本組研究結果顯示，術後各項出口梗阻症狀發生率均有明顯下降，尤其是排便困難及排便梗阻感的發生率均下降50％以上。經量化評分後比較，術後排便不盡感積分較術前下降65％，其餘症狀積分下降幅度均達72％以上，總分下降為77％。提示部分患者術後仍有一些出梗阻症狀，但症狀程度較術前已明顯減輕。本手術需使用兩把吻合器，費用較高，但患者對包括治療費用在內的總體滿意度評分為7．8分，顯示了較好的患者依從性。
　　本組患者手術時間短，術後疼痛少，疼痛多因術中擴肛及術後留置肛管所致，多不需止痛治療。2例術後肌內注射鹽酸布桂嗪鎮痛患者，為擴肛導致肛裂，疼痛劇烈，後自行癒合。文獻報道STARR術後併發症有術中或術後大出血、術後肛門失禁、吻合口狹窄、直腸陰道瘻、盆腔感染、直腸憩室等M圳。本組除2例患者術後吻合口有輕度炎症，2例患者術後有輕度失禁表現外，未發現其他併發症。
　　我們認為，STARR術操作簡單、創傷小、併發症少，近期療效滿意，但需嚴格掌握適應證。只有明確直腸前突、直腸黏膜套疊脫垂是便秘主要病因的患者才可考慮本手術。