精確診斷 最大可能減少肛瘻術後的肛門功能損害
肛瘻(anal fistula)是肛腸外科中一個古老而又常見的疾病，關於肛瘻治療的記載可以追溯到公元前4世紀。我國每年有多達數萬例的臨床診治病例，但是由於診治水平和理念的差異，肛瘻的臨床治療效果差異很大，而且肛門功能損傷較大。在國內的文獻報道中，高位複雜性肛瘻的治癒率為80％~90％，而國外報道僅30％~70％；對於肛瘻術後肛門失禁報道的差異更大，國內報道肛門失禁的發生率僅為5％~10％，而國外使用切割掛線患者肛門失禁發生率可達30％~40％]。為甚麼國內外治療中有如此巨大的差異?目前國內肛瘻診斷和治療中尚需要許多問題需要回答，如肛瘻的診斷標準和分類標準是甚麼?肛瘻的治療原則是甚麼?肛瘻治療的目的與所導致的損傷之間應如何平衡，如果為了提高治癒率而無限度增加創傷當然不可取，但是如果為了增加手術安全性而無限制減少手術治癒率是否也有醫師不作為之嫌。肛瘻的治療是一把雙刃劍，本文筆者就平衡肛瘻治癒率和肛門失禁率之間的矛盾作一討論和思考。
一、以甚麼樣標準進行肛瘻的診斷和分類
肛瘻的診斷和分類似乎是一件容易的事，許多肛瘻單純憑醫師的經驗就可以得到診斷，如果配合探針和腔內超聲檢查，90％以上肛瘻可以得到一個相對明確的診斷。但是單憑主觀的檢查，不排除個別醫師為了強調疾病的複雜性或因為經驗不足，將一些本來不是高位複雜性肛瘻的患者也劃入高位複雜性肛瘻的診斷。由於肛瘻治療的複雜性和治療時潛在的肛門失禁的風險，對於懷疑為高位複雜性肛瘻的患者，建議常規進行腔內超聲檢查或(和)磁共振檢查，以明確瘻管的範圍、深度及與括約肌之間的關係，對指導手術治療和術後隨訪有重要的意義。如果有條件者能在術前進行肛腸測壓，對術後肛門功能預測、術後隨訪也有重要參考價值。
肛瘻如何進行分類是另一個值得思考的問題。目前國內常使用的肛瘻分類標準是1975年制定的肛瘻診斷標準，以肛管直腸環上下將肛瘻分為高位和低位，以外口的多少分為複雜性和單純性。當然，如果肛瘻的外口和瘻管越多，處理就越為困難，但不是所有的2個以上外口的肛瘻治療都非常複雜。另外，在國內的分類中，高位肛瘻是指瘻管在肛管直腸環以上的肛瘻，而瘻管在肛管直腸環以下肛瘻屬於低位肛瘻。眾所周知，肛管直腸環以下的括約肌包括了外括約肌皮下部、淺部和深部以及大部分內括約肌，如果在手術時切斷了這麼多的括約肌，患者可能面臨肛門失禁的風險。因此在國內的肛瘻位置高低的判斷中，對於低位肛瘻的範圍過大，如果將這些“低位肛瘻”進行無論何種括約肌切斷手術，均可能有較大的肛門失禁的風險。現在我們很多的醫院中，仍然使用這樣經典的高位肛瘻、複雜肛瘻的診斷，這樣的診斷在肛瘻治療中指導意義受到限制。目前國際上最常使用的肛瘻分類是Parks分類，將肛瘻根據瘻管和括約肌之間的關係分為4類，即括約肌間肛瘻、經括約肌肛瘻、括約肌外肛瘻和括約肌上肛瘻，該分類最重要的意義在於將肛瘻以瘻管和括約肌關係進行分類，在治療時能瞭解括約肌的損傷程度，但是該分類忽視了肛瘻治療中伴隨的“空腔”與瘻管的關係。Keigley等將Parks分類細化，更具有指導意義。總的來講，在肛瘻診斷時充分考慮內口、外口、瘻管與括約肌之間關係及瘻管與空腔之間關係的診斷和分類才是一個有臨床指導意義的分類方法。
二、不同肛瘻治療的目標如何確定
在肛瘻治療中，同樣存在著如何平衡功能損傷和疾病治癒之間的關係。肛瘻治療過程中最常見的併發症為肛門缺損和肛門失禁。如果肛門功能正常但肛門有一點缺損，患者往往還能接受，畢竟功能正常先於結構完美。對於肛瘻的治療，保護肛門功能應該放在所有治療目標的第一位，肛門失禁對生活的影響遠超過肛瘻本身對患者生活質量的影響。筆者認為：①對於括約肌間肛瘻，其治療目的就是應該讓患者完全治癒而且肛門功能不受任何損傷，更為完美的目標是使肛門部瘢痕儘量減少；②對於經括約肌肛瘻，儘量選擇治癒率較高而且能最大程度地保留肛門功能術式；③對於括約肌上肛瘻，任何試圖進行切斷整個括約肌的治療均可能導致嚴重的後果，可採用不損傷括約肌的方法進行治療，治療的目的也是儘量減少因為肛瘻造成的反覆感染，治癒肛瘻不作為最主要的目標；④括約肌外肛瘻常繼發於肛管直腸損傷、克羅恩病、盆腔結核、盆腔膿腫等疾病，雖比較少見，但是治療損傷大、治癒率低，常以引流為主要目的，根據具體情況設定具體治療方案。
三、儘可能選擇全括約肌手術，提高治癒率同時降低肛門功能損傷
肛瘻手術方法的選擇與手術目標是一致的，關鍵是對合適的患者選擇適合的方法。肛瘻最基本的手術是肛瘻切開手術和肛瘻切除手術。肛瘻切除手術常應用於簡單的皮下肛瘻或括約肌間肛瘻，手術切除後對於創面條件較好者甚至可以縫合切口，創面癒合時間縮短，但是肛瘻切除術需要切除所有的瘻道組織，損傷相對較大，不適宜於較為複雜的肛瘻。肛瘻切開手術是將瘻管切開達到治癒肛瘻的目的，對於位置較低、切除括約肌範圍較小的肛瘻，可以直接進行切開；對於切開範圍較大的肛瘻，採用切割掛線以減少切開後肛門失禁的發生。儘管使用切割掛線後嚴重的肛門失禁發生率明顯下降，但是在輕度的肛門失禁還是有一定的發生率，特別是切開外括約肌超過1/2的病例，術後肛門功能都有一定的影響。文獻報道肛瘻切開或肛瘻切開掛線手術後肛門失禁發生率30-50％左右，即使沒有立即出現肛門失禁的肛瘻手術後患者，其老年後發生肛門失禁的風險明顯增加]。為了減少因為肛瘻手術導致的肛門失禁，不要試圖治癒一些特別複雜的肛瘻，特別是合併克羅恩病肛瘻、結核性肛瘻，試圖通過擴大手術來達到治癒肛瘻目的往往很難實現。我們能否不損傷括約肌就能達到治癒肛瘻的目的呢?有沒有可以不通過損傷括約肌達到治癒肛瘻的方法?
全括約肌保留手術是肛瘻治療新的方向，全括約肌保留術式可以降低術後肛門功能損傷，但是其臨床療效報道差異較大。目前常用的方法有生物蛋白膠封堵、肛瘻栓充填、引流掛線、推移黏膜瓣或推移皮瓣、經括約肌間瘻管結紮術(LIFT)等。生物蛋白膠封堵是一種對括約肌完全沒有損傷的手術，但是其手術成功率僅僅10％-30％，最近長期隨訪研究可能其成功率更低，有被逐漸放棄的可能；肛瘻栓是近年來報道的一中新的治療肛瘻的方法，早期報道短期療效較好，治癒率可以達80％以上，但是較大樣本長時間隨訪，其治癒率為13-50％，效果不是十分理想，但是這個手術同樣對括約肌損傷較小，即使失敗也可以再次手術，其結果怎麼樣尚沒有權威的結果報道，期待英國500例臨床研究結果；美國COOK公司生產的肛瘻栓已經登陸中國大陸，希望不要因為種種原因“風靡”；引流掛線常用於一些難以治癒的肛瘻比如克羅恩病肛瘻、結核性肛瘻等治療，其目的主要保持肛瘻引流通暢，不發生感染；推移黏膜瓣和推移皮瓣在肛瘻治療中效果較為肯定，其治癒率可以達到50-60％以上，而且發生肛門失禁可能性也較低，但是在部分患者中推移粘膜瓣或推移皮瓣製作困難、會發生推移瓣壞死、嚴重感染的可能，在手術中僅僅適應於一部分病人。
括約肌間瘻管結紮術(ligation of the intersphicteric fistula tract，LIFT )是2007年Rojanasakul報道的一種新的完全保留括約肌手術治療複雜性肛瘻，該術式通過在內外括約肌之間的間隙內結紮並切斷瘻管，從而閉合內口，阻止直腸內感染來源，搔刮清除外部殘餘瘻管內壞死組織，經引流達到癒合。由於手術從正常解剖間隙入路，不損傷內外括約肌，避免了術後肛門功能下降的發生；手術操作方法相對較簡單，完全不影響再次手術，手術時間與住院時間較推移皮瓣/粘膜瓣等其它術式明顯縮短Rojanasakul等用LIFT治療經括約肌肛瘻18例，治癒率94.4％，平均治癒時間4周，無肛門失禁；Shanwani A等報道用LIFT治療複雜性肛瘻45例，治癒率82.2％，無肛門失禁，術後3-8個月複發率為17.7％。Aboulian等報道應用LIFT治療複雜性肛瘻成功率為68％。這些手術提示LIFT手術似乎是一種非常理想的手術。國內王振軍報道36例LIFT手術患者，3個月隨訪時間，複發率為3.6％，但是隨訪時間較短，也沒有進行對照研究。總的來講LIFT與其他治療複雜性肛瘻的手術方法相比有明顯優勢：保護了肛門括約肌、減少組織損傷、縮短治癒時間、創面小、操作簡單、費用低等，二期對復發後二次手術治療無任何障礙。縱觀國內外關於LIFT手術報道，隨訪時間較短、沒有隨機對照組研究，其缺乏足夠的說服力，需要進行大樣本的隨機對照研究以確認其價值，探索出適應於全括約肌保留手術的方法和診療方案。
綜上所述，在肛瘻診治中，要充分考慮內口、外口、瘻管與括約肌之間關係及瘻管與空腔之間關係，平衡功能損傷和疾病治癒之間的關係，能儘量不損傷括約肌或少損傷括約肌的手術是首選的手術方法，對於任何要損傷大範圍括約肌的手術方法需要慎重考慮。全括約肌保留手術是肛瘻治療新的趨勢，但臨床仍缺乏大樣本的隨機對照研究，這需要我們更進一步的探索和推廣。
