年輕的乳腺癌患者有生育問題嗎？

　　白人女性乳腺癌發病的年齡分佈與我國女性有很大不同，前者約25％的病人發病年齡<50歲，6％的病人<40歲。而我國瀋陽地區2005年的統計表明，約51％的病人發病年齡<50歲， 11％的病人<40歲。還有很多資料也都說明我國乳腺癌患者中的年輕和中青年病人比例明顯大於歐美地區。
　　由於文化、教育和職業等因素的影響，近20年來，在世界範圍內都出現了30歲以上女性懷孕生育人數增加的趨勢。在美國，30歲以上才初次做母親的比例已經從90年代初的4％，增加到現在的21％。國外的資料表明，在40歲以下的乳腺癌患者，有50％的病人在確診的時候關心將來的生育問題，擔心化療及其它治療引起的不育，並且有相當部分的患者希望在乳腺癌治療後能夠恢復生育功能。因此，美國臨床腫瘤協會在2006年就開始建議，對這部分病人，乳腺癌專科醫生應該結合病人的意願，向病人介紹相關知識和概念，並推薦給婦產生殖專業的醫生，合作設計或者採取儘量保護生育功能的措施方法，以使病人在乳腺癌治療後，儘可能滿足其生育的願望，改善和提高生活質量。
　　1、有無證據說明乳癌治療後懷孕對疾病的復發轉移生存有影響？
　　以往認為乳癌後懷孕對疾病康復不利。那時的觀點是：懷孕時，組織暴露在高水平的卵巢雌孕激素的刺激之下，故建議乳癌病人不要懷孕。
　　但是，現代循證醫學的資料表明，乳癌後懷孕並不增加復發的風險，可能甚至還有保護作用。在幾個病例對照的回顧性研究中，按相同的年齡，病期分組比較，懷孕組比不懷孕組總體生存期長。一個薈萃分析，把類似14個這樣的研究彙總發現，1244個乳癌後懷孕的病人與18145個不懷孕的病人相比，懷孕組死亡的風險降低了41％。有人認為其中原因之一是，選擇的研究病人可能有“偏差”。因為乳癌後懷孕的女性是“相對健康的母親”，因此預後好。有實驗研究發現，在體外，以懷孕狀態時的高濃度雌孕激素可以誘導內分泌反應型的乳癌細胞死亡。另外，胎兒抗原假說提示，在懷孕時，母體的免疫系統被激活激發，可以對抗乳腺癌細胞。懷孕對乳腺癌的真正的影響還需要設計嚴謹的前瞻性研究數據來說明。
　　儘管近來更多的證據說明乳癌後懷孕並不增加復發的風險，但研究發現乳癌後真正懷孕並且生育的女性並不多，只佔3％-15％。原因可能是：治療引起的不育；恐懼復發；缺乏諮詢指導；以及病人自己選擇不生育。因此，對希望生育的乳腺癌患者，提供合理的醫學諮詢和心理社會援助是非常必要的。
　　2、乳腺癌的輔助治療會損害卵巢的功能嗎？
　　卵巢功能在35歲左右，開始加速下降。青春期時有30萬個卵泡，但35歲時，已減少到只有2萬5千個卵泡。
　　化療對卵巢功能和生育有明確的負面影響。主要表現在化療可以引起一過性閉經或者永久性閉經。化療藥物對卵巢的毒性以環磷酰胺最大，此外閉經與否和病人的年齡高度相關。30歲以下者，幾乎沒有閉經的。30－35歲者，閉經的機會小於10％。而大於40歲的病人，30％－80％,甚至90％會發生閉經。
　　年輕的乳癌病人多在化療結束6－12個月內恢復月經。這是因為發育中的卵泡被化療藥破壞，新的卵泡從始基卵泡池生長需要時間。
　　他莫昔芬對卵巢功能的影響尚無定論。
　　放療對卵巢的毒性極小，只有很少的射線在放療時能達到盆腔。
　　3、輔助治療會影響胎兒嗎？
　　病人關心的一個主要問題是乳腺癌的化療藥物是否有潛在的致畸作用？還很少有乳癌治療後懷孕出生嬰兒的健康狀況的研究。總體看，下一代的健康狀態和普通人群相比並無更多風險。但乳癌合作組的一組5752個乳癌後懷孕病例的研究發現，選擇流產的比例很高，達20％-44％, 這可能反應了病人和醫生對乳癌後懷孕安全性的擔心。我複習國內最近報告的2組卵巢癌輔助化療後懷孕生育的臨床研究，40多例病人生育健康嬰兒，只有一例懷孕中期發現畸形而引產。
　　4、有哪些可行的方法可以保護生育功能？
　　最有效可行的方法是胚胎凍存。這需要將化療推遲2－3周進行。通常在乳癌手術後2－3周即可開始全身化療。但是用藥物刺激卵巢然後獲取卵子通常需要2－3周時間。因此應該在乳癌手術前或者術後即刻把病人推薦給婦產生殖專業醫生，以避免化療的延遲。這實際上是運用“試管嬰兒”技術。目前用試管嬰兒技術全世界已經誕生了400萬嬰兒。待乳癌全身治療結束，將胚胎植入子宮，完成孕育。在我國，這對30歲以上，已有配偶的病人比較合適。對無配偶者，國外建議可以借用精子庫的精子體外受精，然後凍存胚胎。
　　也可以考慮只是凍存卵子或者卵巢組織。但這些尚屬實驗性的技術，前者報告成功誕生嬰兒500多例，後者報告100例。我國也有幾家大的生殖中心正在開展這方面的試嘗。
　　5、用GnRH的類似物可以減輕化療引起的卵巢功能損害嗎？
　　GnRH是促性腺激素釋放激素，是下丘腦分泌作用於垂體一種激素。已經有3種該激素的類似物藥物在臨床應用。在乳癌病人應用後，可以導致閉經，停藥後月經恢復，故相當於用藥物“切除卵巢”。早就有研究關注，在化療期間用這類藥物是否可保護卵巢。最近，在2011年7月的美國醫學會雜誌(JAMA)，意大利學者發表的多中心臨床研究表明，應用GnRH類似物，可以使乳癌化療導致的閉經比例顯著減少。因此這個答案最新的結論是趨向肯定的。國內也有越來越多的乳腺癌中心開始對年輕乳癌病人化療時合用GnRH類似物保護卵巢功能。
　　6、乳癌後需等多長時間懷孕合適？
　　對於低復發風險的病人，2年內就懷孕生產的，預後似乎並未受影響。但比較公認的觀點是乳癌治療2年後懷孕比較穩妥，因為復發的高風險期已經渡過。化療結束6個月後，內分泌治療結束3－6個月後才可懷孕，比較安全。
　　7、乳癌後病人能母乳餵養嗎？
　　母乳餵養是當今首選推薦的餵養方法。但是目前還缺乏乳癌後病人母乳餵養和非母乳餵養的比較研究。有資料顯示有30％的乳癌後病人可以成功泌乳，預後也沒有影響。母乳餵養的可操作性對乳癌後病人也是個挑戰。如單側乳房哺乳乳量是否充足，但大多數的調查發現母親們用母乳餵養的積極性很高。已有研究發現保乳後乳房放療的病人，自己報告母乳餵養的成功率很高。醫生在這個階段不要打擊病人母乳餵養的積極性，而是要提醒病人不要亂用藥物，以免經乳汁影響嬰兒。
　　對年輕乳癌病人的個體化治療，以適應病人、家庭和疾病的各方面綜合需要和考慮，對乳癌專業醫師是個挑戰。多學科合作也日益重要。上述的觀點來源於以往的回顧性研究，數據可能不夠完善。研究中也沒有分別激素受體陽性和陰性的病人群。目前關於乳癌後懷孕的安全性還沒有最終的肯定的答案。這也是國際乳癌協作組正在開展前瞻性臨床研究要回答的問題。我認為，我國年輕乳癌患者比例高，不久的將來，年輕乳癌患者可能更多是獨生女，因此，乳癌後生育問題應該被及早研究和更加關注。