一、甚麼是骨關節炎?
骨關節炎(osteoarthritis，OA)又稱老年性關節炎、退行性關節炎、骨關節病。本病在全身多數關節均可受累，較常累腰椎、手指間關節以及下肢負重關節如膝關節、髖關節等，臨床又以膝關節發病率最高，對患者生活質量影響最大。各種骨科書籍對於OA的介紹已經相當豐富，本文僅僅是筆者在臨床診療中對於以膝關節主的骨關節炎的一點淺見。
OA多見於中老年人，在60歲以上老年人發病率高達40％-50％，女性多於男性，尤其多見於絕經後女性。由於本病在早期僅以關節輕度疼痛為表現，患者就診率不高，待疾病發展到晚期時關節疼痛嚴重，關節畸形，功能受限，治療方法有限，嚴重影響老年人的生活質量。
二、發病原因是甚麼?
目前對於骨關節炎病因尚未完全明瞭，一些與創傷、先天畸形、感染、代謝及神經性疾病有關的OA，稱為繼發性OA。多數OA缺乏明確病因，稱為原發性OA，多與遺傳，重體力勞動和老齡化有關。上述這些原因會導致關節生物力學環境的紊亂、關節軟骨退變和破壞，最終影響到關節下骨出現疼痛症狀和關節畸形。以下原因可導致OA的發展:
老年化原發性OA在老年人多見，但病檢證實在一些老年人中並不發生OA，所以OA並非衰老的必然結果，年齡增大隻是增加了OA發生危險性;
軟骨細胞與基質合成代謝平衡被破壞在關節軟骨中軟骨組織包圍在蛋白多糖基質中，軟骨細胞和基質之間持續存在合成與降解的平衡，而代謝平衡又受關節液生長因子和酶的調節。以上任何因素的改變均會引起OA。
三、關節力學改變：
1、軟骨損壞的局部因素是異常載荷，包括一次性超負荷的應力及反覆多次損傷應力(如體重超重)，會造成軟骨退變、緩震性能減弱和軟骨下骨的硬化；
2、軟骨潤滑和減震作用消失後，會引起局部軟骨下骨的硬化和骨質增生；
3、韌帶、半月板損傷及軟骨磨損引起的關節不穩也會加速OA的發展。
四、如何診斷及鑑別診斷?
多數骨關節炎的診斷並不困難，主要通過症狀、體徵和影像學檢查進行診斷。少數不典型病例需要與類風溼關節炎，強制性脊柱炎等自身免疫性疾病鑑別時需要進行抽血檢查。下面談談門診接診患者時如何快速準確的診斷骨關節炎。
骨關節炎診斷應從患者進入診室開始，由於我國骨關節炎患者早期就診率不高，來院就診的病人大部分為晚期病人，多數這類病人有一些共同特點：“多為老年女性，多數體重較大或可看出有長年體力勞動史，關節畸形(“O”形腿)，跛行或需要器械輔助行走。”上述特點在患者踏入診室時，醫生即會有初步印象。下面以臨床最常見的膝骨關節炎為例，從症狀，體徵和輔助檢查幾個方面簡述一下本病的診斷。
症狀膝骨關節炎患者常見主訴為膝關節疼痛，多為雙側，雙側疼痛程度不一，並可出現交替加重，多不能明確具體部位和性質，可放射至大腿及小腿。疼痛多在行走後出現，隨病情加重行走距離逐漸縮短。患者也可出晨僵，靜息痛和夜間痛等表現。
體徵患病早期可無任何體徵，隨著病情發展可出現膝關節腫脹，畸形。以內翻畸形和屈曲畸形為主。
影像學表現膝關節OA最主要的影像學檢查為膝關節站立正側位X線，攝片範圍應包括股骨和脛骨中段。強調站立位的原因是當患病膝關節承受體重負荷時，我們可以清楚觀察到關節間隙狹窄和下肢力線的變化。如臥位攝片患病關節仍可顯現正常關節間隙和下肢力線，影響對病情嚴重程度的判斷。
注意在攝正位片時，下肢旋轉和屈曲均可影響到下肢力線是否正常的判斷。膝關節OA在正位X線片上的表現主要為關節間隙狹窄或消失、下肢力線異常、脛骨和股骨關節面邊緣可見“骨刺”(骨贅)形成。臨床多見內側間隙減小和內翻畸形。側位X線可觀察髕股關節間隙狹窄，關節面前後“骨刺”(骨贅)形成情況。
五、鑑別診斷
骨關節診斷並不困難，在症狀、體徵不典型時需要和類風溼關節炎，強制性脊柱炎等自身免疫疾病相鑑別，通過影像學表現和血液標誌物檢查鑑別並不難，在此不詳述。OA的治療如下：
1、中、早期OA的治療
中、早期OA的治療原則是改善症狀、延緩病情發展。以非手術治療為主。在患者出現症狀而關節軟骨尚未出現明顯病變，關節間隙尚未變狹窄時即開始預防性綜合治療：
(1)減少關節使用負荷
減輕體重，減少長時間行走、頻繁上下樓梯、爬山以及各類對關節運動負荷較大的運動。在正常生活工作範圍內儘量減少關節活動強度。
(2)肌肉功能鍛鍊
為保持膝關節穩定、減少股四頭肌萎縮，應進行股四頭肌功能訓練。以靜力非負重鍛鍊為主，如直腿抬高、抗阻膝關節伸直訓練。推薦肌肉控制性收縮訓練，而不是肌肉高頻率收縮、舒張訓練。即控制股四頭肌在收縮狀態持續一段時間，再放鬆休息。反覆進行。游泳鍛鍊也是一種很好的方法。
(3)藥物治療
目前OA的治療藥物多為改善症狀和延緩病情發展類藥物，對疾病本身的逆轉並無太大作用。
a改善疼痛症狀可選用非甾體類抗炎藥(NSAIDS)，選擇性COX-2抑制劑如“塞來昔布”消化系統副作用較小，推薦使用。NSAIDS類藥物配合緩解肌肉緊張藥物對於症狀緩解更加有效，這類藥物主要有“鹽酸乙哌立松”等。
(4)物理治療
很多可以緩解症狀的物理治療如熱療，衝擊波治療等均可用於OA治療，但應避免暴力推拿按摩。
2、晚期OA的治療
晚期OA的治療方法有限。治療原則是儘可能緩解患者症狀，恢復關節功能，提高患者的生活質量。不管是選擇非手術治療還是手術治療都以上述原則為標準：
(1)非手術治療
所有中，早期的非手術治療方法均可用於晚期OA治療，但多數治療效果不佳。
(2)關節鏡手術治療
以筆者經驗，關節鏡手術僅用在伴隨膝關節半月板損傷或遊離體形成的病例，這類病例行關節鏡手術僅僅是為了解除關節絞索症狀。單純行關節鏡沖洗治療對於多數患者疼痛症狀的緩解僅短時間內有效，一般為4-6個月，意義不大。
(3)截骨術
各種類型截骨術主要是通過改變膝關節關節力線，將關節負重由病變間室轉移至較正常間室來達到改善症狀的目的。由於其適應症較窄，併發症較多。且隨著膝關節置換術的成熟，截骨術在臨床的運用機會極少。
(3)關節置換術
對於晚期OA，膝關節置換術(TKA)可以有效緩解患者疼痛，重建關節功能，提高患者的生活質量。膝關節置換術在臨床使用已有40多年，現在不管是假體設計、材料、手術器械，還是手術技術都已非常成熟。假體壽命在理論上已超過20年，有學者進行15年的術後隨訪，假體生存率在94％以上。膝關節置換手術本身較複雜，在此不做詳述。但筆者對於膝關節置換術想強調兩個問題：
同時對於另外一些患者，也不能盲目擴大手術適應症。比如一些老年患者的X線表現已經比較嚴重，但自感症狀較輕，關節功能尚未對生活造成較大影響。更有一些患者把膝關節置換當成矯形和整容手術。此時擴大手術適應症會帶來不良後果。應時刻牢記我們治療的是患者的症狀而不是X線片。
