【概述】
系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，系統性紅斑狼瘡）是一種涉及全身多系統、多器官的具有多種自身抗體的自身免疫性疾病。狼瘡性腎炎（Lupus Nephritis，狼瘡性腎炎）是系統性紅斑狼瘡最常見和最嚴重的併發症。嚴重的腎臟併發症可以直接或間接影響系統性紅斑狼瘡患者的生存率。成為本病的主要死亡原因之一。
【流行病學】
狼瘡性腎炎的發病率因研究人種的不同和採取的不同的診斷標準而異。系統性紅斑狼瘡的女性發病率遠大於男性，比率為8-13：1。但男性患者腎臟累及率與女性患者幾乎相同。系統性紅斑狼瘡發病年齡主要在年輕患者，小於55歲的患者佔85％以上。約25％-50％的系統性紅斑狼瘡患者在確診時即存在明顯的腎臟併發症，約60％的系統性紅斑狼瘡患者會在其病程中出現腎病。
【發病機制】
雖然系統性紅斑狼瘡患者的多種免疫學異常已被學者們所關注，但是系統性紅斑狼瘡的直接病因仍然不清楚。總體而言，系統性紅斑狼瘡是免疫調節異常導致的自身耐受紊亂的一種疾病。目前認為，系統性紅斑狼瘡的發病主要集中在免疫學異常，基因遺傳因素、激素及環境因素等。
【臨床表現】
腎臟表現系統性紅斑狼瘡雖然主要累及女性患者，但是男女患者的臨床表現類似。臨床表現和腎臟累及程度在成人和兒童類似。狼瘡性腎炎臨床表現同其他系統表現一樣複雜。腎臟臨床表現與系統性紅斑狼瘡發病同時或隨後出現，呈反覆發作臨床過程。臨床表現通常和腎臟病理改變一致，但一些患者可以出現較嚴重的血管和小管間質病變，而腎小球病變較輕。
狼瘡腎炎的腎外臨床表現由於狼瘡是累積全身多個器官的系統疾病，其臨床表現和疾病轉歸也複雜多樣。
皮膚病變：皮膚和粘膜的發病率 55％-90％，包括蝶形紅斑、口腔和鼻粘膜潰瘍、盤狀紅斑和亞急性皮膚病變。
關節病變：關節炎和關節痛是最常見的，發病率大約95％以上。
肺部病變：胸膜炎是最常見的，發病率約40％-60％，有時可伴胸腔積液。
心血管病變：最常見的是心包炎。臨床有1/4患者合併心血管合併症，而屍檢陽性率高達2/3。
神經系統病變：神經系統病變臨床表現多樣，並且與激素相關神經症狀很難區別。包括認知障礙，頭痛、意識狀態改變（木僵到昏迷）、癲癇發作、卒中、視神經炎和周圍神經病變。
血液系統病變：血液系統併發症包括淋巴結病變可累及50％的系統性紅斑狼瘡患者。近半數患者伴有貧血，表現為溶血性貧血和直接Coomb‘s試驗陽性。
【輔助檢查】
（1）血常規：約80％患者有中度貧血，為正細胞正色素性貧血，約50％患者白細胞下降，一般低於4×109/L，淋巴細胞減少尤為明顯，約20％患者血小板輕度減少，但個別可低於30×109/L，約25％患者全血細胞減少。部分患者Coomb試驗陽性，提示溶血性貧血。
（2）血沉：約90％患者血沉明顯增快。
（3）血清蛋白電泳：活動期血清γ球蛋白或α2、β球蛋白增高，治療後恢復正常。
（4）血清免疫球蛋白和補體測定：IgA、IgG、IgM均可升高。血清總補體CH50下降，C3、C1q及C4下降，尤其是C3在狼瘡活動時可明顯下降。補體水平與狼瘡活動度呈負相關。當病人血清抗ds-DNA抗體陽性及補體C3下降時，系統性紅斑狼瘡可100％建立。通常C3和C4水平通常在明顯的臨床改變之前就已經下降了，而補體水平普遍性降低較單純C3或單純常C4降低更具臨床意義。而補體水平回升常提示腎臟病變好轉。冷球蛋白血癥提示免疫球蛋白複合物形成。
（5）自身抗體檢測：
血漿抗核抗體譜：是臨床常用的敏感的系統性紅斑狼瘡篩查指標，滴度≥1：10即為陽性，大於1：20有臨床意義。1：40以上對診斷狼瘡性腎炎有特異性。ANA抗體譜敏感性>90％，特異性>70％。ANA抗體滴度與腎臟病嚴重程度無關。
抗ds-DNA抗體：是診斷系統性紅斑狼瘡特異性抗體，但敏感性較差，大約3/4的活動性系統性紅斑狼瘡初診陽性。抗ds-DNA抗體與疾病活動性及預後直接相關。
抗Sm抗體及抗Rib抗體：是系統性紅斑狼瘡標誌性抗體，特異性可高達99％，但是不代表疾病的活動性。
抗RNP抗體：見於26％-45％的系統性紅斑狼瘡患者，抗RNP抗體陽性的患者常有雷諾現象。
抗組蛋白抗體：50％-70％的患者抗組蛋白抗體陽性，特異性較好，偶見於類風溼性關節炎及乾燥綜合徵等。
抗Ro/血清澱粉樣蛋白A（SSA）抗體及抗Ro/SSB自身抗體：抗Ro/ SSA抗體是針對胞漿RNA中蛋白成分的自身抗體，陽性率25％-30％。抗Ro/SSB自身抗體是針對核RNP的自身抗體，陽性率5％-15％。
類風溼因子：20％-30％的系統性紅斑狼瘡患者RA因子陽性，但是一個非特異性指標。
其他抗體：系統性紅斑狼瘡還常合併多種自身抗體，如溶血性貧血時抗紅細胞抗體、壞死性血管炎時ANCA陽性等。
（6）狼瘡細胞陽性系因血白細胞受抗核抗體等致敏、破壞，釋放出細胞核，而細胞核又被多核白細胞吞噬所致。
（7）FDP增高血及尿中纖維蛋白降解產物增高。
（8）性病學檢查梅毒血清試驗假陽性。
【腎臟病理學檢查】
狼瘡性腎炎的病理學分型（ISN/RPS，2003）Ⅰ型輕微病變性狼瘡性腎炎（Class Ⅰ，Minimal mesangial 狼瘡性腎炎）光鏡下腎小球正常，但免疫熒光（和/或電鏡）顯示免疫複合物沉積Ⅱ型系膜增生性狼瘡性腎炎（Class Ⅱ，Mesangial proliferative 狼瘡性腎炎）單純系膜細胞輕度增生或伴有系膜基質增生光鏡下可見系膜區增寬，系膜區免疫複合物沉積免疫熒光和電鏡可見少量上皮下或內皮下免疫複合物同時沉積Ⅲ型局灶性狼瘡性腎炎（Class Ⅲ，Focal 狼瘡性腎炎）活動性或非活動性病變，呈局灶性、節段性或球性腎小球內增生病變，或新月體形成，但受累腎小球少於全部腎小球的50％，可見局灶性內皮下免疫複合物沉積，伴或不伴系膜增生。
Ⅲ（A） 活動性病變：局灶增生性狼瘡性腎炎 *Ⅲ（A/C）活動性和慢性病變：局灶增生和硬化性狼瘡性腎炎Ⅲ（C） 慢性非活動性病變伴有腎小球硬化：局灶硬化性狼瘡性腎炎 **應註明活動性和硬化性病變的腎小球比例應註明腎小管萎縮、腎間質細胞浸潤和纖維化、腎血管硬化和其他血管病變的嚴重程度（輕、中、重）和比例Ⅳ型瀰漫性狼瘡性腎炎（Class Ⅳ，Diffuse 狼瘡性腎炎）活動性或非活動性病變，呈瀰漫性節段性或球性腎小球內增生病變，或新月體形成，受累腎小球超過全部腎小球的50％，可見瀰漫性內皮下免疫複合物沉積，伴或不伴系膜增生。又分出兩個亞型：（IV-S）狼瘡性腎炎：即超過50％的腎小球的節段性病變；（IV-G）狼瘡性腎炎：即超過50％的腎小球的球性病變。
輕度或無細胞增生的狼瘡性腎炎，出現瀰漫性白金耳樣病變時，也歸入IV型瀰漫性狼瘡性腎炎Ⅳ-S（A） 活動性病變：瀰漫性節段性增生性狼瘡性腎炎 *Ⅳ-G（A） 活動性病變：瀰漫性球性增生性狼瘡性腎炎Ⅳ-S（A/G） 活動性和慢性病變：瀰漫性節段性增生和硬化性性狼瘡性腎炎Ⅳ-G（A/G） 活動性和慢性病變：瀰漫性球性增生和硬化性性狼瘡性腎炎Ⅳ-S（C） 慢性非活動性病變伴硬化：瀰漫性節段性硬化性狼瘡性腎炎 **Ⅳ-G（C） 慢性非活動性病變伴硬化：瀰漫性球性硬化性狼瘡性腎炎應註明活動性和硬化性病變的腎小球比例應註明腎小管萎縮、腎間質細胞浸潤和纖維化、腎血管硬化和其他血管病變的嚴重程度（輕、中、重）和比例Ⅴ型膜性狼瘡性腎炎（Class Ⅴ，Membranous 狼瘡性腎炎）腎小球基底膜瀰漫增厚，可見球性或節段性上皮下免疫複合物沉積，伴或不伴系膜增生。Ⅴ型狼瘡性腎炎可合併Ⅲ型或IV型病變，則應該作出複合性診斷，如Ⅲ+Ⅴ，Ⅳ+Ⅴ等，並可進展為Ⅵ型硬化型狼瘡性腎炎Ⅵ型嚴重硬化型狼瘡性腎炎（Class Ⅵ，Advanced sclerosing 狼瘡性腎炎）超過90％的腎小球呈現球性硬化，不再有活動性病變* 活動性病變：腎小球毛細血管內增生、中重度系膜增生、膜增生、纖維素樣壞死、細胞性或細胞纖維性新月體形成、白細胞浸潤、核碎、內皮下大量免疫複合物沉積和白金耳樣結構形成、微血栓形成等，腎間質單個核細胞浸潤，腎血管壁纖維素樣壞死；**非活動性或慢性病變：腎小球基底膜瀰漫性增厚，腎小球節段性或球性硬化，纖維性新月體形成，腎小管萎縮，腎間質纖維化，腎血管硬化
【活動性和慢性指數的計算】
免疫抑制劑雖然可以減輕病理改變。但是病理減輕並不等同於臨床改善。一些慢性病變如腎小球硬化、腎小管萎縮、腎間質纖維化等是不可逆的，即使在壞死或增殖等活動性病變控制後仍然持續進展。
目前採用較多的是Austin的評分系統活動性指數（積分0-24分）毛細血管內增生0-3白細胞浸潤0-3內皮下透明物質沉積0-3纖維素樣壞死/核碎裂0-6細胞性新月體0-6間質新月體形成0-3慢性化指數（積分0-12分）腎小球硬化0-3纖維性新月體0-3腎小管萎縮0-3腎間質纖維化0-3根據次此評分系統，活動性病變包括6項：腎小球毛細血管內增生、腎小球內中性白細胞浸潤、白金耳現象和透明血栓形成、核碎裂和纖維素性壞死、細胞性新月體和腎間質炎症反應。每項積0-3分，共24分。腎小球病變（毛細血管內增生、白金耳現象、透明血栓形成、核碎裂和纖維素性壞死、細胞性新月體）積分如下：0，無病變；1+小於25％腎小球受累；2+，25％-50％腎小球受累；3+大於50％腎小球受累。中性細胞浸潤定義為每個腎小球內白細胞數大於2，按照輕、中、重程度分別及1、2、3分。纖維素性壞死和細胞性新月體因對預後影響大積分加倍。腎間質炎症按照無、輕、中、重程度分別及0、1、2、3分。慢性化指數積分中節段性或球性腎小球硬化和纖維性新月體若小於25％腎小球受累積1+，25％-50％腎小球受累積2+，大於50％積3+。腎小管萎縮和腎間質纖維化按照輕、中、重程度分別及1、2、3分。
利用此積分標準，Austin等發現AI指數可以適度提示腎臟預後，AI指數大於12的患者10年腎臟生存率60％，但是任何一種活動性病變均不能單獨預測腎臟預後。而CI指數較AI指數在腎臟預後方面更有意義。CI指數1分，10年腎臟生存率100％，2-3分為68％，大於4分則僅為32％。提示即使慢性化指數較低也能提示預後不良。而且每一項慢性化指標均對預後有提示作用，尤其是腎小管萎縮。
【診斷與鑑別診斷】
系統性紅斑狼瘡診斷標準：
目前廣泛採用美國風溼病協會1982年的標準，共11項：
(1)頰部紅斑 遍及頰部或高出皮膚的固定紅斑，常不累及鼻唇溝部位。
(2)盤狀狼瘡 隆起的紅斑上覆有角質化鱗屑和毛囊栓塞，舊病灶可見萎縮性瘢痕。
(3)光過敏 日光照射引起皮膚過敏。
(4)口腔潰瘍 口腔或鼻部無痛性潰瘍。
(5)非侵蝕性關節炎 累及2個或2個以上週圍關節，關節疼痛或滲液。
(6)漿膜炎 胸膜炎：胸痛、胸膜摩擦音或胸膜腔積液心包炎：心電圖異常，心包摩擦音或心包積液。
(7)腎臟病變 蛋白尿：大於0.5g/L或大於+++。管型：可見紅細胞、血紅蛋白、顆粒管型或混合管型。
(8)神經系統異常 抽搐：非藥物或代謝紊亂如尿毒症、酮症酸中毒或電解質紊亂所致精神病：非藥物或代謝紊亂如尿毒症、酮症酸中毒或電解質紊亂所致。
(9)血液學異常 溶血性貧血伴網織紅細胞增多白細胞減少。
