肝細胞癌的早期診斷和鑑別診斷

　　肝細胞性癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是威脅人類健康的主要腫瘤之一。HCC高發於非洲東南部和東南亞，我國多見於東南沿海。在我國，HCC的死亡居惡性腫瘤死亡率的第2位。每年有約11萬人死於HCC，其中男性約8萬，女性約3萬，佔全世界HCC死亡人數的45％。
　　目前HCC總的治療狀況仍然是手術根治率低、複發率高、預後差。HCC療效不盡如人意的最主要原因是診斷較晚。70％～80％的HCC病人發現時已到晚期，不能進行有效的根治性治療。大量的臨床資料顯示，直徑≤5cm的小HCC治療效果明顯優於直徑＞5cm的大HCC，其中直徑≤2cm的微小HCC療效更佳。因此，HCC早期診斷就顯得尤為重要。增強HCC危險人群的防癌意識、建立完善的篩查體系、運用各種檢查提高小HCC的檢出率，在提高HCC的治療效果、延長患者生存期和保證患者的生存質量方面具有非常重要的意義。
　　影響我國現階段HCC早期診斷的因素
　　目前要大幅度提高HCC的早期斷水平仍較困難。其一是非技術性的因素，即危險人群缺乏主動就診或定期體檢的意識；醫療工作者對HCC危險人群的宣教和管理力度不夠。其二為技術性的因素，如肝臟罕見的良性佔位均有病灶微小和AFP陰性的特徵，難以與小HCC鑑別；“無佔位性”AFP升高；多種影像學檢查手段各有優點與不足，如何優化組合各種檢查，提高診斷率尚需經驗積累。
　　早期診斷的幾項重要工作
　　1、設立HCC早期篩查門診和HCC危險人群數據庫
　　早期診斷最主要的措施是科學有效的篩查。根據HCC危險程度，一般把HCC好發人群分為三類，第一類是高危人群，如因慢性病毒性肝炎（乙肝或丙肝）發展成肝硬化的患者；第二類是中度危險人群，如慢性病毒性肝炎患者，但沒有肝硬化和HCC家族史；第三類是低危人群，如非病毒性原因導致肝硬化的患者。
　　根據三類人群進行不同檢查，一般高危人群每3個月做1次相關檢查（肝功、甲胎蛋白和超聲）；中度危險人群至少每半年做1次檢查；低度危險人群每1年做1次相關檢查。查出可疑病例時，應進一步按照HCC早期診斷流程排查，直至明確HCC診斷。
　　我科已經開展了HCC早期篩查門診。收集HCC危險人群的病例資料，建立HCC危險人群患者數據庫，並依照患HCC的危險程度對數據庫中的人群進行分類管理，使數據庫中的每一位患者都能夠定期隨訪，以篩查HCC，力求使工作重點前移，使HCC在小HCC階段既獲得診斷，得到有效治療，符合國家對腫瘤等重大疾病的發展戰略。
　　早期篩查門診和HCC危險人群數據庫均由我科固定的醫師負責。通過對HCC危險人群進行健康宣教、慢性肝病保健、醫患互動、資料管理、定期HCC篩查、隨訪等綜合工作，最大程度地預防門靜脈高壓症的發生和發展，預防HCC發生，提高早期HCC的診斷率，拓寬微創治療應用空間，既明顯提升HCC的療效，又可縮短治療時間，降低治療成本，具有良好的經濟社會效益和潛在的推廣價值。
　　2、規範HCC早期診斷流程
　　超聲篩查發現＜1cm的肝結節應每隔1個月隨訪。如果隨訪2年以上結節沒有增大，則每3個月常規檢查一次。
　　超聲篩查發現1～2cm肝結節，應進行超聲造影、增強CT或增強MRI 中任意兩種影像學檢查以進一步明確診斷。如果兩種檢查都有典型的HCC特徵（快進快出），則可明確診斷HCC並給予相應的治療。如果缺乏特徵性表現或兩種影像學檢查血供表現不一致，則有必要進一步穿刺活檢。
　　首次發現＞2cm結節，且一種影像學有典型的HCC血供表現或AFP＞200ng/ml，不必穿刺即可確診。如果影像學沒有特徵性血供表現或者沒有肝硬化背景，則有必要穿刺以明確診斷。
　　小結節的穿刺標本應由有經驗的病理科醫師作出判斷。如果不支持HCC的診斷，患者應每3～6個月進行超聲造影或CT檢查，直至病灶消失、增大或出現HCC特徵性表現。如果結節增大，但仍沒有HCC的典型表現，建議再次穿刺活檢。
　　“無佔位性”AFP升高，應當通過CT、MRI和肝動脈造影的診斷程序排除佔位。如仍未見肝內佔位要密切隨訪，一旦出現佔位病變則診斷確立。
　　3、影像學診斷HCC的價值及評價
　　超檢查 超聲作為一種簡便、無創傷可反覆的檢查手段，對診斷HCC具有很大的價值。可列為首選，對HCC的確診率達90％以上。高分辨實時超聲可發現2cm以下的微小HCC。超聲顯影的主要不足為肝右葉膈面及肝門部的病變易被漏診。診斷準確率及敏感性在很大程度上取決於檢查者的經驗及儀器的靈敏度。
　　掃描與超聲掃描同為無創傷性檢查方法，圖像清晰，分辨率高，可顯示HCC全貌和臨近組織的侵犯情況。增強掃描可增強組織對比度，更能提高檢出率。CT檢出HCC的最小直徑為1cm左右，診斷準確率為77.3％～94.7％之間。碘油CT（CT+肝動脈造影）可進一步提高診斷靈敏度，小至直徑0.3cm的癌灶也能檢出。CT診斷HCC的不足之處在於對瀰漫性HCC和等密度病灶容易漏診。肝左葉的腫瘤可因胃內氣體產生的偽影而發生誤診。對圖像的解釋受檢查者經驗的影響。
　　對HCC的診斷價值與CT相仿，可顯示腫瘤內部結構和子瘤及瘤栓。對於HCC結節的鑑別也有幫助，這一點優於肝動脈造影以外的其他診斷。此外，MRI可為鑑別轉移性HCC、血管瘤和錯構瘤提供進一步信息。
　　肝動脈造影  目前最敏感的HCC影像學診斷方法，檢查成功率可達90％以上，診斷準確率可達88％～93％。肝動脈造影的診斷價值取決於HCC是否具有多血管的特性，如為少血管性則無法與膽管細胞癌區別，肝左葉癌亦可呈假陰性。肝動脈造影是一種創傷性檢查，有發生出血、栓塞等併發症的危險，要做到高選擇性造影需要一定的經驗。
　　即18F 標記的脫氧葡萄糖，被腫瘤細胞大量攝取，在磷酸已糖激酶作用下，形成18F-FDG-6-磷酸，由於被脫氧無法生成二磷酸已糖，不能參與下一步代謝而滯留於腫瘤細胞內。PET能在橫斷、冠狀、矢狀位清楚地顯示出FDG攝取增加部位，此即PET成像及應用腫瘤學的原理。18 F-FDG PET-CT 則是把PET與CT 融合在一起，既可以獲得豐富的分子代謝的功能信息，又能瞭解腫瘤組織的解剖定位。但HCC細胞對葡萄糖攝取有其特殊性， 在分化較好的HCC細胞內含有較高濃度的葡萄糖-6-磷酸酶， 可以加速18F-FDG 的代謝過程， 因此在高分化HCC細胞內18F-FDG含量較低，不足以表現出高代謝表現， PET 顯像時常為陰性， 從而出現假陰性結果。導致了18 F-FDG PET-CT對高分化HCC病灶的檢出有一定侷限。但18 F-FDG PET-CT檢測肝外轉移灶有明顯優勢。
　　超聲引導下細針穿刺細胞學檢查   B超引導下細針穿刺的優點是：有目的進針，能避開穿刺目標附近的大血管及其他器官，如腫瘤較大，中心有不規則的壞死液化，此時更能引導並選擇有組織成分重點取樣，避免由於變性液化導致的假陰性。應用此法，HCC的診斷率為80％以上。對早期HCC癌結節，由於超聲能準確顯示癌結節的部位、深度及大小，因而超聲引導下細針穿刺活檢，可抽吸物細胞學檢查，常可獲得HCC的組織學診斷學依據[5]。
　　4、常見肝佔位性病變的鑑別診斷
　　肝海綿狀血管瘤  又稱肝血管瘤，是最常見的肝臟良性腫瘤。有逐漸長大的傾向，無惡變可能。體積大於5cm者容易診斷。體積較小者容易與小HCC相混淆。超聲和CT對肝血管瘤均有較高的診斷率，MRI對於鑑別肝血管瘤更為準確。
　　肝腺瘤  肝腺瘤的發病率僅次於肝血管瘤，約佔肝臟良性腫瘤的10％。目前多認為與口服避孕藥有密切關係。肝腺瘤的出血率和惡變率分別為29％和5％，故原則上應儘早手術切除。
　　肝局灶性結節狀增生（focal nodular hyperplasia，FNH） 好發於年輕女性患者，男女比例約為1:8。偶有出血、鈣化，無惡變傾向。本病通常無症狀，少數病變較大者可有上腹部不適或肝區疼痛，腫瘤破裂出血是極罕見的併發症。CT平掃表現為低密度或等密度結節，中央癱痕呈星芒狀低密度影。增強掃描動脈期除疤痕灶外呈均勻增高的高密度。門脈期和延遲掃描期病灶呈等密度，而中央疤痕出現延遲增強。多種影像學聯合檢查可提高診斷準確性。
　　肝臟炎性假瘤  肝臟炎性假瘤是肝內以纖維組織增生和慢性炎細胞浸潤為特徵的炎性增生性病變。病因仍不清楚。感染、免疫反應、肝實質出血壞疽、閉塞性靜脈炎和肝內膽管破裂的繼發反應等都可能與其有關。其基本病理學改變表現為炎性增生性腫塊。病變處漿細胞、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞以及吞噬細胞等多種炎性細胞浸潤。肝組織結構破壞消失，纖維組織增生，但肝臟通常無硬化。肝臟炎性假瘤屬良性疾病 ,可予抗菌素及非甾體抗炎藥觀察療，定期複查各項相關指標。但臨床大多誤診為肝惡性腫瘤而手術切除。
　　肝臟腺瘤樣增生  慢性肝炎、肝硬化基礎上肝細胞發生過度反應逐漸形成腫瘤樣病灶稱為腺瘤樣增生。特指在肝硬化背景下發生的明顯再生性結節。肝炎病毒感染可能是重要致病因素。肝腺瘤樣增生常為單個結節，直徑大於肝硬化結節，多為1～3cm，偶可達到10cm。患者伴有肝炎、肝硬變、門脈高壓、脾大症狀為其特點。肝腺瘤樣增生是HCC的癌前病變，且術前難以與小HCC鑑別，治療態度應積極。
　　肝囊腫  甚為常見。可多發，可單發。直徑可大至10cm以上，也可小至2～3mm。大多肝囊腫易與HCC鑑別，但複雜性囊腫與有囊性變的小HCC鑑別困難。肝囊腫多可動態觀察，單個囊腫大至一定程度或多發囊腫影響肝臟功能時，可考慮手術治療。
　　我們期望，隨著HCC危險人群管理和宣教的加強，積極預防和早期診斷理念的深入，加之HCC腫瘤標誌物、超聲、CT、MRI等手段的聯合應用，未來HCC的臨床表象將以小HCC為主，中晚期HCC將逐步成為罕見。