分期和檢查
分期評估包括病史和查體、CBC 和肝功檢查、胸部 CT、骨掃描、腹部 CT 或 MRI，如果可能還應包括首次復發的活檢。除非分期不明確，一般不建議氟化鈉 PET 或 PET/CT 掃描。使用 PET/CT 掃描的證據有限（多數為回顧性研究）。與 PET/CT 掃描比較，可疑部位活檢能提供更準確的分期信息。
FDG PET/CT 對可疑部位有用（2B 類），推薦骨掃描或氟化鈉 PET/CT 幫助確定骨轉移情況（2B 類），但如果 FDG PET/CT 已明確了骨轉移，則不需再進行骨掃描。
已存在轉移或首次復發時應進行活檢，這有助於確定其組織學、生物標記和治療方案的選擇。
應反覆檢查受體情況，特別是對於以前未知、陰性或未過度表達的患者。對於受體持續陽性或以前陽性的患者，無論反覆檢測或最近檢測結果如何，均可考慮內分泌治療。
對於高風險遺傳性乳腺癌患者，建議進行遺傳學方面的諮詢。
局部病灶的處理
對於大多數保乳治療和前哨淋巴結活檢後局部復發的患者，首選的手術方法是乳房切除術和 I/II 級腋窩淋巴結清掃。
對於復發灶侷限於某個部位的患者，強調個體化治療的重要性。
IV 期或復發 / 轉移性乳腺癌的處理
全身治療可延長患者生存期，提高生活質量，但不能治癒。因此，應優選毒性最小的治療方法，內分泌治療的毒性小於細胞毒治療。
1、骨轉移患者的支持治療
已有廣泛的臨床試驗數據顯示，雙膦酸鹽藥物唑來膦酸或帕米膦酸二鈉可用於防治轉移性乳腺癌患者的骨相關事件（SREs）。
雙膦酸鹽藥物和迪諾塞麥均與頜骨壞死（ONJ）有關。牙齒健康情況和牙科手術是已知的 ONJ 危險因素。因此，注射雙膦酸鹽藥物或狄諾塞麥前，建議進行牙科檢查，並儘可能在用藥期間避免牙科手術。其他危險因素還包括化療或皮質類固醇藥物，以及牙周疾病和牙膿腫。
（1）雙膦酸鹽藥物
骨轉移患者應採用注射雙磷酸鹽（如帕米膦酸二鈉、唑來膦酸）聯合鈣劑和維生素 D 口服治療，特別是對於存在溶骨灶和 / 或負重的骨骼，或預期存活≥3 個月，或肌酐水平低於 3mg/dl 的患者（1 類）。
（2）迪諾塞麥（denosumab）
適合雙膦酸鹽藥物治療的患者也適合狄諾塞麥治療（1 類）。這項推薦是基於狄諾塞麥與唑來膦酸的隨機對照試驗結果。
2、IV 期或復發 / 轉移性乳腺癌的內分泌治療
ER 和 / 或 PR 陽性的複發性或轉移性患者適合內分泌治療。
絕經後婦女的內分泌治療包括非甾體類芳香化酶抑制劑（阿拉曲唑和來曲唑）、甾體類芳香化酶抑制劑（依西美坦）、血清 ER 調節劑（他莫昔芬和託瑞米芬）、ER 下調劑（氟維司群）、孕激素（醋酸甲地孕酮）、雄激素（氟甲睪酮）和高劑量雌激素（炔雌醇）。
絕經前婦女的內分泌治療包括選擇性 ER 調節劑（他莫昔芬和託瑞米芬）、LH-RH 激動劑（戈舍瑞林和亮丙瑞林）、卵巢切除、孕激素（醋酸甲地孕酮）、雄激素（氟甲睪酮）和高劑量雌激素（炔雌醇）。對於大多數他莫昔芬治療後的患者，卵巢抑制或切除聯合內分泌治療均適合。
內分泌治療的毒性較低。專家組建議，無論其 HER2 情況，激素受體陰性患者（病灶僅侷限於骨或軟組織，或無內臟器官症狀）均可考慮內分泌治療。
對於未進行過抗雌激素治療或前期進行過 1 年以上抗雌激素治療的絕經後婦女，可選擇芳香化酶抑制劑、選擇性 ER 調節劑或 ER 下調劑。
一年內進行過抗雌激素治療的絕經前婦女，優選的二線治療是卵巢切除或抑制。未進行抗雌激素治療的絕經前婦女，初始治療為選擇性 ER 調節劑或卵巢抑制 / 切除加內分泌治療。
對於激素受體陽性和 HER2 陽性的絕經前轉移性乳腺癌患者，少數研究發現芳香化酶抑制劑加用曲妥珠單抗或拉帕替尼對 PFS 有好處。
非甾體類芳香化酶抑制劑治療期間出現疾病惡化或復發的患者，可以考慮採用依西美坦加用依維莫司。
在病情惡化時，許多對激素敏感的乳腺癌患者採用貫續內分泌治療有效果。
3、IV 期或復發 / 轉移性乳腺癌的細胞毒化療
未侷限於骨或軟組織的激素受體陰性的患者、出現內臟器官轉移症狀的患者，或激素受體陽性的患者，對內分泌治療不敏感，應進行化療。
與單藥化療比較，聯合化療的反應率更高，出現病情惡化的時間更延後；但毒性有所增加，對患者存活的影響不顯著，且需降低單個藥物的劑量。
（1）單個細胞毒藥物
根據療效、毒性、治療方案等進行分類。專家組優選的單個藥物包括：蒽環類藥物，多柔比星、表柔比星和 Peg 化脂質體多柔比星；紫杉烷類藥物，紫杉醇、多西他賽、白蛋白結合型紫杉醇；抗代謝類藥物，卡培他濱和吉西他濱；非紫杉烷微管抑制劑，eribulin 和長春瑞濱。
Eribulin 是一種非紫杉烷微管抑制劑，用於前期至少採用過 2 種化療藥物的轉移性乳腺癌患者。前期治療應包括一種蒽環類和一種紫杉烷類藥物。3 期臨床試驗顯示，eribulin 可延長一年期 OS 和延後惡化時間。幾個試驗均證實了 eribulin 對轉移性乳腺癌的療效。
其它單個藥物，專家組列出了：環磷酰胺、卡鉑、多西他賽、白蛋白結合型紫杉醇、順鉑、伊沙匹隆和表柔比星。
伊沙匹隆是埃博黴素 B 類似物，也作為單個藥物用於治療復發或轉移性乳腺癌。
（2）聯合用藥
聯合用藥中，專家組建議包括 FAC/CAF、FEC、AC、EC、CMF、多西他賽和卡培他濱、吉西他濱和紫杉醇、吉西他濱和卡鉑、紫杉醇和貝伐珠單抗。
一系列試驗確證了貝伐珠單抗治療轉移性乳腺癌的作用。
與內分泌治療一樣，化療也採用貫續療法。目前的指南中包括了化療劑量和方案。3 個貫續化療無反應是姑息治療的指針。
轉移性乳腺癌患者常出現局部問題；局部放療、手術或局部化療（鞘內注射甲氨蝶呤治療軟腦膜癌）可能對解決局部問題有幫助。
4、IV 期或復發轉移性乳腺癌的 HER2 靶向治療
HER2 陽性患者可能從 HER2 靶向治療中獲益。專家組建議選擇 ISH 檢測 HER2 陽性或 IHC 檢測 3+ 的患者進行 HER2 靶向治療。
（1）HER2 陽性的一線治療方案
NCCN 專家組將 HER2 靶向治療方案分為首選方案和其它方案。
首選一線方案：
NCCN 專家組建議，帕妥珠單抗加曲妥珠單抗聯合紫杉烷類藥物作為 HER2 陽性轉移性乳腺癌治療的首選一線方案。帕妥珠單抗加曲妥珠單抗聯合多西他賽是 NCCN 1 類推薦，聯合紫杉醇是 NCCN 2 類推薦。
其它一線方案：
曲妥珠單抗聯合化療藥物或作為單藥治療 HER2 陽性轉移性乳腺癌是其它可選擇的一線方案。對於激素受體陽性、HER2 陽性的患者，專家組建議初始採用內分泌治療。
NCCN 專家組列出了曲妥珠單抗可與以下藥物：紫杉醇或再加卡鉑、多西他賽、長春瑞濱、卡培他濱，作為 HER2 陽性患者的其它一線治療方案。
以曲妥珠單抗為基礎的 HER2 陽性乳腺癌治療方案：
NCCN 專家組建議，採用以曲妥珠單抗為基礎的一線方案持續產生 HER2 阻斷作用，治療 HER2 陽性轉移性乳腺癌。該建議也適用於前期採用過曲妥珠單抗輔助治療的 HER2 陽性轉移性乳腺癌患者。多個試驗已證實了以曲妥珠單抗為基礎的治療方案的療效。但曲妥珠單抗的最佳持續給藥時間暫未確定。
NCCN 指南中列出了治療 HER2 陽性轉移性乳腺癌的代表性方案。但 HER2 靶向治療的最佳持續時間暫未確定。
以曲妥珠單抗為基礎的 HER2 陽性乳腺癌治療首選方案：
T-DM1（Ado-trastuzumab emtansine）是一種抗體 - 藥物偶聯藥物，通過穩定的連接，具有 HER2 靶向抗腫瘤特性的曲妥珠單抗與具有細胞毒性的微管抑制劑 DM1 相偶聯。最近的國際多中心 3 期臨床試驗已證實了 T-DM1 用於 HER2 陽性晚期乳腺癌和轉移性乳腺癌患者的療效和安全性；與拉帕替尼聯合卡培他濱比較，T-DM1 可明顯改善 PFS 和 OS 指標。
對於前期採用過以曲妥珠單抗為基礎進行治療的 HER2 陽性轉移性乳腺癌患者，NCCN 專家組推薦 T-DM1 作為首選方案。
以曲妥珠單抗為基礎的 HER2 陽性乳腺癌治療其它方案：
帕妥珠單抗可用於一線治療之外的患者。
NCCN 專家組認為，對於在以曲妥珠單抗為基礎的方案治療後病情惡化的患者，可以考慮曲妥珠單抗加帕妥珠單抗（再加或不加細胞毒藥物，如長春瑞濱或紫杉烷類）。抗 HER2 治療需要進一步確定理想的用藥順序。
卡培他濱加拉帕替尼也是以曲妥珠單抗為基礎的方案治療後病情惡化的 HER2 陽性患者的一個選擇。也有試驗證實了拉帕替尼聯合來曲唑、拉帕替尼聯合曲妥珠單抗具有療效。
因為缺乏數據，專家組不推薦曲妥珠單抗和拉帕替尼聯合治療再加用其它化療藥物。
IV 期或復發轉移性乳腺癌的外科治療
對於轉移性乳腺癌和原發性腫瘤患者，NCCN 推薦的主要治療方法是全身治療；對於需要緩解症狀或可能出現併發症（皮膚潰爛、出血、菜花狀病變、疼痛）的患者，初始全身治療後考慮進行手術治療。通常只在能夠完全清除腫瘤或其它部位疾病不會立即危險生命的情況下，才採用手術。放療可作為手術治療的一種替代考慮。
需要考慮局部治療的遠處轉移灶：
外科手術、放療或區域化療（如鞘內注射甲氨蝶呤）適用於局部臨床病變。
對於局部復發 / 轉移的放療，可以考慮輔助熱療（3 類）。
轉移性乳腺癌的監測
轉移性乳腺癌的監測包括進行各種評估，需要臨床醫生收集病情信息，確定治療的有效性和毒性在可接受範圍。
建議採用廣泛接受的標準（如 RECIST 或 WHO 標準）來評估疾病。在一段時間內應採用相同的評估方法，如最初採用 CT 掃描診斷的胸部異常應在監測時再次採用 CT 掃描。
