美國心臟學會/美國卒中學會(AHA/ASA)6月18日在《卒中》(STROKE)雜誌發表了《未破裂顱內動脈瘤患者管理指南》(以下簡稱指南)。
指南編寫組系統回顧了1977年1月至2014年6月的文獻，在基於證據情況下，對未破裂顱內動脈瘤(UIA)患者的自然病史、流行病學、危險因素、篩查診斷、影像學以及外科和血管內治療的轉歸等方面提出了一系列建議。詳細內容如下：
一、動脈瘤進展、增長和破裂的危險因素
1、吸菸可能增加UIA形成風險，因此UIA患者應使UIA患者知曉關於戒菸的重要性。(I類推薦，B級證據)
2、在顱內動脈瘤(IA)的生長和破裂方面，高血壓可能起到了作用，因此，UIA患者應監測血壓並進行高血壓治療。(I類推薦，B級證據)
3、動脈瘤的增長可能增加破裂風險，因此，應定期對接受保守治療的UIA患者進行影像學檢查和隨訪。(I類推薦，B級證據)
二、臨床表現
1、應對動脈瘤蛛網膜下腔出血(aSAH)患者同時存在的UIA進行仔細的評估。(I類推薦，B級證據)
2、早期治療通常適用於出現UIA引起腦神經麻痺的患者。(I類推薦，C級證據)
3、常規治療UIA以預防缺血性腦血管疾病的有效性尚不確定(IIb類推薦，C級證據)
三、診斷/影像學檢查
1、如果正考慮對患者實施外科或血管內治療，與非侵入性影像學檢查相比，數字減影血管造影術(DSA)有助於識別和評估腦動脈瘤。(IIa類推薦，B級證據)
2、在對治療後的動脈瘤患者進行隨訪方面，DSA是合理且是最敏感的。(IIa類推薦，C級證據)
3、CT血管造影術(CTA)和磁共振血管造影(MRA)有助於檢測和隨訪UIA。(I類推薦，B級證據)
4、MRA可作為隨訪治療後動脈瘤患者的替代性檢查方法，當決定進行治療時，必要時可進行DSA檢查。(IIa類推薦，C級證據)
5、對盤繞迂曲的動脈瘤(尤其是那些寬頸或圓頂直徑或殘留填充物的動脈瘤)患者，應進行隨訪評估(I類推薦，B級證據);隨訪時間和持續時間尚不確定，對這方面還需進行進一步探討。
6、缺乏復發高危特徵的UIA血管內治療後進行監督性影像學檢查的重要性尚不清楚，但監督性影像學檢查很可能需要做。(IIa類推薦，C級證據)
四、篩查
1、≥2位家庭成員患有IA或SAH的患者，應進行動脈瘤CTA或MRA的篩查。在這種家庭中，預測動脈瘤發生的特別高危風險因素包括高血壓病史、吸菸和女性。(I類推薦，B級證據)
2、有常染色體顯性多囊性腎病病史的患者，尤其是有IA家族史，應進行ATA或MRA篩查(I類推薦，B級證據)；對合並主動脈縮窄的患者和原始侏儒症的患者進行CTA或MRA檢查是合理的(IIa類推薦，B級證據)。
五、病史
1、aSAH病史或是造成繼發於不均一小型未破裂動脈瘤遠期出血風險升高的獨立風險因素。(Ⅱb類推薦，B級證據)
2、若患者在隨訪期間被觀察到動脈瘤擴大，只要不存在治療禁忌的共存病，均應進行治療。(Ⅰ類推薦，B級證據)
3、若UIA患者存在破裂顱內動脈瘤家族史，應給予此類患者治療，即使患者病灶小於自發性破裂顱內動脈瘤。(Ⅱa類推薦，B級證據)
六、外科干預
1、在考慮選擇外科夾閉治療作為治療方式時，應注意多種因素，包括患者年齡、動脈瘤大小及位置。(Ⅰ類推薦，B級證據)
2、考慮到動脈瘤閉合與不完全閉合存在不同的出血風險及病灶擴大風險，推薦外科干預後行影像學檢查，以確定動脈瘤閉合情況。(Ⅰ類推薦，B級證據)
3、考慮到術後動脈瘤復發及新生動脈瘤風險，推薦外科干預後長期隨訪，這對於首次治療動脈瘤未完全閉合的患者尤為重要。(Ⅱb類推薦，B級證據)
4、推薦在手術量較多的醫療中心(每年>20例)進行UIA外科介入治療。(Ⅰ類推薦，B級證據)
5、在UIA手術過程中，可考慮使用專業術中設備或技術，以避免血管損傷或殘餘動脈瘤。(Ⅱb類推薦，C級證據)
七、血管內治療指南要點
1、腔內血流導向型治療(Endoluminal flow diversion)代表了一類新興治療方式，可考慮在特定患者實施(Ⅱb類推薦，B級證據)。治療未破裂腦動脈瘤的新技術好包括液體栓塞劑，亦可考慮在特定患者實施(Ⅱb類推薦，B級證據)。但這些新技術的長期預後情況不明，因此，在試驗證實新技術安全性及療效改善前，推薦嚴格按照FDA指示選擇治療方式(Ⅱa類推薦，C級證據)。
2、塗層線圈治療並不優於裸線圈治療。(Ⅲ類推薦，A級證據)
3、推薦在手術量較多的醫療中心進行UIA血管內治療。(Ⅰ類推薦，B級證據)
4、在血管內治療知情同意的過程中應明確告知輻射照射手術風險。(Ⅰ類推薦，C級證據)
八、外科夾閉與線圈栓塞的療效對比
1、對於考慮接受治療的UIA患者，外科夾閉是一項有效的治療方式。(Ⅰ類推薦，B級證據)
2、對於考慮接受治療的特定UIA患者，線圈栓塞是一項有效的治療方式。(Ⅱa類推薦，B級證據)
3、若未破裂腦動脈瘤患者預接受治療，應詳盡告知患者作為替代方案的血管內手術及顯微手術的風險與獲益。(Ⅰ類推薦，B級證據)
4、在特定患者群體，線圈栓塞與手術死亡率及發病率均低於外科夾閉，但總體複發率較高。(Ⅱb類推薦，B級證據)
九、動脈瘤患者的隨訪
1、對於接受非侵入性治療的UIA患者(未接受外科及血管內介入治療)，推薦MRA或CTA影像學隨訪。尚不清楚隨訪的最佳持續時間及間隔時間。(Ⅰ類推薦，B級證據)
2、對於接受非侵入性治療的UIA患者(未接受外科及血管內介入治療)，可考慮於首次疾病發作後6至12個月進行第一次隨訪，後續隨訪可每年或每隔一年。(Ⅱa類推薦，C級證據)
3、對於接受非侵入性治療且不存在MRI禁忌證的UIA患者，推薦長期隨訪優先採用渡越時間型(TOF)MRA，而不是CTA。(Ⅱb類推薦，C級證據)
指南要點總結
1、制定未破裂顱內動脈瘤(UIA)最優治療方案時應考慮多種因素，包括動脈瘤病變大小、位置及其他形態學特徵；通過連續影像學檢查記錄的病灶變化；患者年齡;是否有動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aSAH)病史；腦動脈瘤家族史情況；是否存在多發性動脈瘤；是否存在併發的病理學改變，如動靜脈型血管畸形、可能導致出血風險升高的腦部或遺傳性病變等。(Ⅰ類推薦，C級證據)
2、若未破裂腦動脈瘤患者預接受治療，應詳盡告知患者作為替代方案的血管內手術及顯微手術的風險與收益，從而防治UIA、預防出血。(Ⅰ類推薦，B級證據)
3、在手術量較少的醫療中心，UIA治療效果欠佳，推薦在手術量較多的醫療中心進行UIA治療。(Ⅰ類推薦，B級證據)
4、多國及國際合作的回顧性、前瞻性研究證實，顯微外科夾閉結紮可更長效的控制動脈瘤再生，但在手術患病率及死亡率、住院時間、治療費用方面，線圈栓塞優於顯微外科夾結紮，因此對於特定UIA患者，可考慮選擇血管內手術替代外科夾治療，特別適用於存在基底頂端病變或老年的高危患者群體。(Ⅱb類推薦，B級證據)
5、與UIA治療風險相關因素包括老年、並存病、動脈瘤大小及位置。因此，對於老年患者或疑似並存病的無症狀且出血風險較低(病變大小、位置、形態學特徵、家族史及其他因素均可影響出血風險)的UIA患者，觀察病情進展是合理的選擇。(Ⅱa類推薦，B級證據)
