未破裂顱內動脈瘤的治療
自九十年代以來，顱內動脈瘤的治療已進入微侵襲時代，取得很大進步。由於神經影像學的進步，未破裂顱內動脈瘤的發現率也相應增高，但在治療上仍有不同意見。我科自1991年10月至2002年9月共收治顱內動脈瘤332例，其中未破裂顱內動脈瘤58例，現將治療情況報告如下。
臨床資料
1、一般資料和分類
本組未破裂顱內動脈瘤病人共58例，其中男性25例，女性33例，年齡19-71歲，平均46.2歲。可分為三類：1)動脈瘤未破例，但有臨床症狀，稱症狀性動脈瘤(symptomatic aneurysm)，共32例；2)因其他原因行腦血管造影時偶然發現，稱為偶然性動脈瘤(incidental aneurysm)，共7例；3)多發性動脈瘤中一個破裂，DSA發現另外還有未破裂的動脈瘤，稱多發性動脈瘤中未破裂的動脈瘤，共19例。
2、症狀性動脈瘤
1）臨床表現：主要表現為顱神經受壓症狀，包括視力減退6例，視野缺損4例，眼球運動障礙19例，後組顱神經功能障礙2例。其它有輕偏癱4例，椎體束徵6例，小腦症狀2例。
2）檢查：全部病人行DSA檢查，發現頸內動脈海綿竇段動脈瘤17例，床突旁頸內動脈瘤9例，大腦中動脈瘤3例，椎動脈瘤3例。動脈瘤最大徑1.5-2.5cm者13例，>2.5cm者19例。全部病人行CT和MRI檢查，23例在CT上可見動脈瘤，MRI全部發現動脈瘤。
3）治療：手術治療13例，包括床突旁頸內動脈瘤8例，大腦中動脈瘤3例，椎動脈瘤2例。神經介入治療15例，包括球囊閉塞頸內動脈治療頸內動脈海綿竇段動脈瘤14例，GDC栓塞治療床突旁頸內動脈瘤1例。有4例年齡大於70歲者予以觀察，包括頸內動脈海綿竇段動脈瘤3例，椎動脈瘤1例。
3、偶然性動脈瘤
1）臨床表現：本組病人沒有與動脈瘤有關的症狀，均因其它原因進行MRI或DSA檢查時偶然發現動脈瘤。進行檢查的原因有頭痛3例，腦內自發性出血2例，顱內腫瘤1例，癲癇1例。
2）檢查：2例行MRI檢查，分別發現為頸內動脈和大腦中動脈的巨大動脈瘤。餘5例行DSA檢查，發現動脈瘤位於前交通動脈2例，後交通動脈2例，大腦中動脈1例。
3）治療：手術治療1例，為MRI發現的大腦中動脈巨大動脈瘤誤診為腫瘤而直接手術切除。神經介入治療3例，包括GDC栓塞後交通動脈瘤2例，前交通動脈瘤1例。餘3例中，1例年齡大於60歲的頸內動脈巨大動脈瘤者予以觀察，另2例動脈瘤患者拒絕治療。
4、多發性動脈瘤中未破裂動脈瘤
1）臨床表現：全部病人表現為蛛網膜下腔出血，其中合併有動眼神經麻痺3例，輕偏癱1例，均由破裂的顱內動脈瘤引起。未破例動脈瘤無任何症狀。
2）檢查：9例病人行3D-CTA檢查，均發現破例和未破例顱內動脈瘤。全部病人行DSA檢查。破裂動脈瘤位於後交通動脈11例，其中合併未破裂動脈瘤位於同側床突旁頸內動脈1例，同側頸內動脈分叉部1例，同側脈絡膜前動脈1例，對側後交通動脈4例，前交通動脈2例，同側和對側大腦中動脈各1例。破裂動脈瘤位於前交通動脈6例，其中合併未破裂動脈瘤位於頸內動脈海綿竇段1例，後交通動脈3例，大腦中動脈2例。破例動脈瘤位於大腦中動脈2例，其中合併前、後交通動脈各1例。
3）治療：手術治療6例，均將破裂的後交通動脈瘤夾閉，其中4例同時將未破裂動脈瘤夾閉，包括同側床突旁頸內動脈，頸內動脈分叉部，脈絡膜前動脈和大腦中動脈瘤各1例。另2例未破裂動脈瘤為對側後交通動脈瘤，未予處理，臨床觀察。神經介入治療13例，均採用GDC栓塞破裂動脈瘤，其中同時用GDC栓塞未破裂動脈瘤10例，包括後交通動脈瘤6例，前交通動脈瘤2例，大腦中動脈瘤2例。餘3例未破裂動脈瘤位於頸內動脈海綿竇段、前交通動脈和大腦中動脈，因病情過重和動脈瘤不適合栓塞治療而予以觀察。
治療結果
症狀性動脈瘤組32例，手術治療13例中，結果優良者9例，中殘2例，重殘1例，死亡1例。巨大椎動脈瘤1例手術後因腦幹缺血死亡。神經介入治療15例，結果均優良，無相關併發症。臨床觀察的4例，在平均隨訪的3.7年中均無明顯變化。
偶然性動脈瘤7例中，1例大腦中動脈巨大動脈瘤手術後有偏癱，神經介入治療3例均恢復良好。餘3例未予治療，在隨訪2.3年中，未發生臨床症狀。
多發性動脈瘤中未破裂動脈瘤19例，手術組6例中，同時夾閉破裂和未破裂動脈瘤者4例，術後恢復良好3例，輕殘1例。2例未處理未破裂動脈瘤，臨床觀察4年後失隨訪。神經介入組13例中，同時栓塞破裂和未破裂動脈瘤者10例，術後恢復良好7例，輕殘1例，中殘1例，重殘1例。未同時栓塞未破裂動脈瘤3例，其中1例5天后出血，再次GDC栓塞，病人重殘。另2例隨訪1.9年，1例恢復良好，另1例處於重殘。
討論
由於動脈瘤性SAH30天的死亡率為45％，因此有理由考慮對UIAs在破裂前進行治療。然而，手術治療和栓塞治療並非沒有危險。目前UIAs病人是應該保守治療還是應該儘早進行外科處理尚存在著爭論。本組UIAs病人58例，可分為三類：1)症狀性動脈瘤32例；2）偶然性動脈瘤5例；3)多發性動脈瘤，其中一個破裂，另外還有未破裂的動脈瘤14例。UIAs國際研究報告動脈瘤直徑。
