顱內未破裂動脈瘤的治療原則

　　對於顱內未破裂動脈瘤，保守的內科治療與積極的介入栓塞或外科治療孰優孰劣，目前尚存在分歧。日前公佈的國際上最大的多中心研究結果，也許能夠給我們一些啟發。
　　1、影響出血的危險因素
　　目前國際上最大的多中心研究――國際未破裂顱內動脈瘤研究報道了其研究結果。I期回顧性對於無蛛網膜下腔出血史的無症狀性動脈瘤患者，直徑小於10毫米的動脈瘤年破裂率為0.05％，而直徑10～25毫米和大於25毫米者分別為1％和6％以上。II期前瞻性研究結果，以美國、加拿大、歐洲等超過60個治療中心的4060人為研究對象，觀察7年以上，分為未接受治療組、接受顯微外科手術組和接受介入治療組。結果顯示，總的未破裂顱內動脈瘤破裂出血年發生率約為1.9％。
　　進一步分析顯示，動脈瘤的體積、位置以及形狀是否規則、有無家族史、是否為多發、近期生長速度等都是動脈瘤是否會出血的影響因素。此外，高齡、高血壓、吸菸、女性患者都是動脈瘤易破裂人群。
　　2 、開顱手術風險不應忽視
　　國際未破裂顱內動脈瘤研究小組公佈了2621名未破裂顱內動脈瘤患者自然史資料和前瞻性手術相關性殘疾率和病死率等資料，結果表明部分患者手術治療風險不容忽視。
　　比如，年齡是影響病人手術結果的重要因素，儘管＜45歲患者殘死率為6.5％，但＞64歲患者的殘死率則高達32％；≤5毫米的動脈瘤致殘率＜3％，巨大動脈瘤死亡率和致殘率則為20％左右；後循環的動脈瘤手術效果較前循環動脈瘤差，後循環巨大動脈瘤手術死亡率是9.6％，致殘率是37.9％。另外，醫生手術驗也明顯影響著治療結果。
　　3、栓塞治療優勢初步顯現
　　手術與栓塞治療的比較結果顯示，未破裂出血組經栓塞治療相對風險降低22.3％；有破裂出血組栓塞治療相對風險降低29.7％。這初步顯示了血管內栓塞治療優於開顱手術，明顯降低了患者術後近期的致殘率與死亡率。
　　可見，上述兩個國際性多中心研究結果更支持栓塞治療，而且大多數學者認為，如果患者年齡超過65歲，或者患者伴有其他疾病，則未破裂顱內動脈瘤血管內栓塞治療的優勢更加明顯，相信隨著栓塞新材料與技術的不斷完善，會進一步改善未破裂顱內動脈瘤個體患者進行干預治療的“危險－效益比”。但專家同時指出，相對於開顱手術，顱內動脈瘤的栓塞治療可能存在完全栓塞率低，栓塞後再出血率、再通率較高的不足，其長期療效也有待進一步的隨訪研究。
　　4、該如何選擇治療策略
　　觀察、內科輔助治療、顯微手術夾閉和血管內栓塞治療是未破裂顱內動脈瘤的四種對策，目前未破裂顱內動脈瘤是否該保守治療或者積極治療尚存在爭議，較一致看法是對大量影響因素進行個體化分析權衡“危險－效益比”。
　　目前對於未破裂動脈瘤的處理，較為公認的有關指導原則如下：
　　（1）小的偶然發現的海綿竇內動脈瘤無需處理；大的症狀性海綿竇內動脈瘤，如果年齡允許，症狀嚴重或發展的話，應該積極處理。
　　（2）所有顱內症狀性動脈瘤均應考慮處理；如果屬於急症，應緊急處理；對於大的和巨大的症狀性動脈瘤，手術風險高，處理應該中心化和個體化。
　　（3）有蛛網膜下腔出血史的動脈瘤無論大小均應處理，尤其是位於基底動脈頂部者；病人的年齡、健康狀況和治療的風險可能會影響動脈瘤的處理，當保守治療時應嚴密觀察。
　　（4）無蛛網膜下腔出血史的無症狀動脈瘤應該觀察，除非患者年輕、有子瘤或有其他獨特的血液動力學特點等需要考慮治療；有蛛網膜下腔出血家族史的也應考慮積極處理。
　　（5）在考慮年齡、健康狀況以及動脈瘤破裂風險的基礎上，大於10毫米的動脈瘤應該積極處理。