心力衰竭合併顱內動脈瘤破裂出血該如何處理

　　--神經外科腦血管組成功救治1例心衰合併顱內動脈瘤破裂出血患者
　　初次會診遇見小邵時，很難想象他就是那個慢性心衰合併顱內出血的患者，我甚至詫異於他的年輕，但眼前的這位患者正半躺在ICU病床上艱難地呼吸著，沒錯就是他，典型的端坐呼吸！查看了患者的病歷，我才瞭解到他的不幸，為何會在風華正茂的29歲身患如此重病。小邵自幼患有先天性心臟病，因為缺乏醫學常識及家境貧寒，他從未進行過正規治療，家人也只覺得他體弱多病而已。1個多月前，他當上了爸爸，還好有老人照料也未覺得有何不適，2周前他父親突遇車禍去世，又要操辦父親的喪事又要照顧新出生的孩子，身心俱疲的他終於倒下了，入院診斷：先天性心臟病+慢性心衰合併亞急性心內膜炎。就在心胸外科醫生積極治療心衰和感染準備手術的過程中，患者突發癲癇同時伴有意識下降及左側肢體偏癱，頭顱CT顯示右頂腦內血腫量約20毫升。顯然患者的癲癇等神經功能障礙是由這個血腫引起的，但出血的原因究竟是甚麼？通過腦血管造影，診斷明確，動脈瘤出血大多以蛛網膜下腔出血常見。只有一類少見的動脈瘤，即感染性動脈瘤，它往往發生在末梢血管，結合患者有先心+慢性感染病史，出血部位又與之相符。
　　診斷有了，接下來就是考慮治療方案的問題了，先心+亞急性心內膜炎手術需要抗凝治療，一旦抗凝原先顱內的那個定時炸彈很有可能再次惹禍；先行開顱手術夾閉動脈瘤並切除異常血管後再處理心臟問題顯然也不適合該患者，且不說4、5小時的麻醉，就是手術中的出血，術後水腫和感染等任何一個併發症都可能將這個不幸的患者推入深淵。另外一個方法就是介入栓塞後再行心臟手術，這種手術方式只需一個大腿根部2毫米的細小創口就可以解決，但該動脈瘤位於顱內血管較遠部位，到位有些困難。治好這樣非常複雜的病例，必需要聯合兄弟科室，每一個步驟，每一個環節都要考慮到。7月31日DSA室，神經外科腦血管組、心胸外科、麻醉科、放射科待命，開始了我們的拯救行動。躺在手術床上，患者開始不停的咳嗽，細心的我們立刻判斷出這是充血性肺水腫的表現，手術時間必須儘可能的縮短，不然患者極有可能因肺水腫加重心衰。經驗豐富的麻醉科醫生們開始麻醉，同時心胸外科醫生嚴密監測患者生命體徵。頭髮絲般粗細的微導管、微導絲在road map 指引下小心翼翼地進入頸內動脈，經過一個又一個的血管分叉終於到達動脈瘤體內。按事先已測定好的數據，我們釋放了第一個彈簧圈，此時動脈瘤內的血流速度已經明顯緩慢了。考慮到感染性動脈瘤的特殊性，我們並未使用傳統栓塞材料（繼續使用彈簧圈直至緻密填塞）而是使用了一種叫ONYX的栓塞劑以便能將動脈瘤及其鄰近異常血管全部栓塞。然而正常血管與病理血管之間的距離只能用毫米來計算，稍有不慎患者的正常血管一旦受到波及付出的代價就是一側手腳癱瘓甚至昏迷。注射器裡栓塞劑開始緩慢地推注了，0.1ml、0.2ml、0.3ml…，還不夠，再來0.1ml，停！正正好好，動脈瘤栓塞完成，正常血管毫髮無損，手術耗時57分鐘。第二天再次來到監護室見到小邵時，依舊還是半躺著，面色紅潤，一邊和我們開著玩笑，一邊手舞足蹈地表示著謝意。
　　隨著人民生活水平的提高，顱內動脈瘤的介入治療已越來越多的被大家所接受，它創傷小，恢復快，治療效果滿意，尤其適合部分病情危重的患者，象小邵那樣的患者常規開顱手術根本無法耐受，而介入卻能出色的完成任務。仁濟醫院神經外科自成立腦血管專業組以來，制定了一系列的腦血管疾病治療規範，尤其是蛛網膜下腔出血從院前急救到入院篩選再到如何治療都有了嚴格的流程和指南，該病的死殘率較5年前有了明顯的提高。現代醫學對醫生們提出了更高的要求，所謂大而全，甚麼都會的時代已不復存在，我院神經外科已完成了血管疾病的亞專業劃分，讓更專業的人做更專業的事。我們期待著，當不幸的你幸運地遇到我們。