結直腸癌診療規範（2015版）（第一部分）

　　一、概述
　　我國結直腸癌的發病率和死亡率均保持上升趨勢。2011年結直腸癌的發病率和死亡率分別為23.03/10萬和11.11/10萬。其中，城市地區遠高於農村，且結腸癌的發病率上升顯著。多數患者發現時已屬於中晚期。為進一步規範我國結直腸癌診療行為，提高醫療機構結直腸癌診療水平，改善結直腸癌患者預後，保障醫療質量和醫療安全，特制定本規範。
　　二、診斷技術與應用
　　(一) 臨床表現： 早期結直腸癌可無明顯症狀，病情發展到一定程度可出現下列症狀：
　　1、排便習慣改變。
　　2、大便性狀改變(變細、血便、黏液便等)。
　　3、腹痛或腹部不適。
　　4、腹部腫塊。
　　5、腸梗阻相關症狀。
　　6、貧血及全身症狀：如消瘦、乏力、低熱等。
　　(二) 疾病史和家族史：
　　1、大腸癌發病可能與以下疾病相關：潰瘍性結腸炎、大腸息肉病、大腸腺瘤、Crohn病、血吸蟲病等，應詳細詢問患者相關病史。
　　2、遺傳性大腸癌發病率約佔總體大腸癌發病率的6％左右，應詳細詢問患者相關家族病史：遺傳性非息肉病性結直腸癌，家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉綜合徵、幼年性息肉病。
　　(三) 體格檢查：
　　1、一般狀況評價、全身淺表淋巴結情況。
　　2、腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動波、腹部腫塊。
　　3、直腸指檢：凡疑似結直腸癌者必須常規作肛門直腸指檢。瞭解直腸腫瘤大小、質地、佔腸壁周徑的範圍、基底部活動度、距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關係、有無盆底種植等。指檢時必須仔細觸摸，避免漏診；觸摸輕柔，切忌擠壓，觀察是否指套血染。
　　(四) 實驗室檢查：
　　1、血常規：瞭解有無貧血。
　　2、尿常規：觀察有無血尿，結合泌尿系影像學檢查瞭解腫瘤是否侵犯泌尿系統。
　　3、大便常規：注意有無紅細胞、膿細胞。
　　4、糞便隱血試驗：針對消化道少量出血的診斷有重要價值。
　　5、生化及肝功能。
　　6、結直腸癌患者在診斷、治療前、評價療效、隨訪時必須檢測CEA、CA19-9；有肝轉移患者建議檢測AFP；疑有卵巢轉移患者建議檢測CA125。
　　(五) 內窺鏡檢查：
　　直腸鏡和乙狀結腸鏡適用於病變位置較低的結直腸病變。
　　所有疑似結直腸癌患者均推薦結腸鏡檢查，但以下情況除外：
　　1、一般狀況不佳，難以耐受。
　　2、急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內廣泛粘連。
　　3、肛周或嚴重腸道感染。
　　4、婦女妊娠期和月經期。
　　內窺鏡檢查報告必須包括：進鏡深度、腫物大小、距肛緣位置、形態、局部浸潤的範圍，對可疑病變必須行病理學活組織檢查。
　　由於結腸腸管在檢查時可能出現皺縮，因此內窺鏡所見腫物遠側距離肛緣距離可能存在誤差，建議結合CT、MRI 或鋇劑灌腸明確病灶部位。
　　(六) 影像學檢查：
　　1、結腸鋇劑灌腸檢查，特別是氣鋇雙重造影檢查是診斷結直腸癌的重要手段。但疑有腸梗阻的患者應當謹慎選擇。
　　2、B型超聲：腹部超聲檢查可瞭解患者有無復發轉移，具有方便快捷的優越性。
　　3、CT檢查：CT檢查的作用在於明確病變侵犯腸壁的深度，向壁外蔓延的範圍和遠處轉移的部位。
　　目前，直腸癌的CT檢查推薦用於以下幾個方面：
　　(1)提供結直腸惡性腫瘤的分期；
　　(2)發現復發腫瘤；
　　(3)評價腫瘤對各種治療的反應；
　　(4)闡明鋇劑灌腸或內窺鏡發現的腸壁內和外在性壓迫性病變的內部結構，明確其性質；
　　(5)對鋇劑灌腸檢查發現的腹內腫塊作出評價，明確腫塊的來源及其與周圍臟器的關係。
　　(6)可判斷腫瘤位置。
　　4、MRI檢查：MRI檢查的適應證同CT檢查。推薦MRI作為直腸癌常規檢查項目：(1) 直腸癌的術前分期；(2) 結直腸癌肝轉移病灶的評價；(3) 懷疑腹膜以及肝被膜下病灶。
　　5、經直腸腔內超聲檢查：推薦直腸腔內超聲或內鏡超聲檢查為中低位直腸癌診斷及分期的常規檢查。
　　6、PET-CT：不推薦常規使用，但對於病情複雜、常規檢查無法明確診斷的患者可作為有效的輔助檢查。術前檢查提示為Ⅲ期以上腫瘤，為了解有無遠處轉移，推薦使用。
　　7、排洩性尿路造影：不推薦術前常規檢查，僅適用於腫瘤較大可能侵及尿路的患者。
　　(七) 病理組織學檢查：
　　病理活檢明確佔位性質是結直腸癌治療的依據。活檢診斷為浸潤性癌的病例進行規範性結直腸癌治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度，診斷為高級別上皮內瘤變的病例，建議臨床醫師綜合其他臨床情況包括有無脈管癌栓和癌周的淋巴細胞反應等，確定治療方案。確定為復發或轉移性結直腸癌時，推薦檢測腫瘤組織Ras基因及其它相關基因狀態以指導進一步治療。
　　(八) 開腹或腹腔鏡探查術：
　　如下情況，建議行開腹或腹腔鏡探查術：
　　1、經過各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結直腸腫瘤。
　　2、出現腸梗阻，進行保守治療無效。
　　3、可疑出現腸穿孔。
　　4、保守治療無效的下消化道大出血。
　　(九) 結直腸癌的診斷步驟：
　　結直腸癌診斷步驟參見附圖-1。診斷結束後推薦行cTNM分期。
　　(十) 結直腸癌的鑑別診斷：
　　1、結腸癌主要與以下疾病進行鑑別：
　　(1) 炎症性腸病。本病可以出現腹瀉、黏液便、膿血便、大便次數增多、腹脹、腹痛、消瘦、貧血等症狀，伴有感染者尚可有發熱等中毒症狀，與結腸癌的症狀相似，結腸鏡檢查及活檢是有效的鑑別方法。
　　(2) 闌尾炎。回盲部癌可因局部疼痛和壓痛而誤診為闌尾炎。特別是晚期回盲部癌，局部常發生壞死潰爛和感染，臨床表現有體溫升高，白細胞計數增高，局部壓痛或觸及腫塊，常診斷為闌尾膿腫，需注意鑑別。
　　(3) 腸結核。在我國較常見，好發部位在迴腸末端、盲腸及升結腸。常見症狀有腹痛、腹瀉、便秘交替出現，部分患者可有低熱、貧血、消瘦、乏力，腹部腫塊，與結腸癌症狀相似。但腸結核患者全身症狀更加明顯，如午後低熱或不規則發熱、盜汗、消瘦乏力，需注意鑑別。
　　(4) 結腸息肉。主要症狀可以是便血，有些患者還可有膿血樣便，與結腸癌相似，鋇劑灌腸檢查可表現為充盈缺損，行結腸鏡檢查並取活組織送病理檢查是有效的鑑別方法。
　　(5) 血吸蟲性肉芽腫。少數病例可癌變。結合血吸蟲感染病史，糞便中蟲卵檢查，以及鋇劑灌腸和纖維結腸鏡檢查及活檢可以幫助鑑別。
　　(6) 阿米巴肉芽腫。可有腸梗阻症狀或查體捫及腹部腫塊與結腸癌相似。本病患者行糞便檢查時可找到阿米巴滋養體及包囊，鋇劑灌腸檢查常可見巨大的單邊缺損或圓形切跡。
　　(7) 淋巴瘤。好發於迴腸末端和盲腸及升結腸，也可發生於降結腸及直腸。淋巴瘤與結腸癌的病史及臨床表現方面相似，但由於黏膜相對比較完整，出血較少見。鑑別診斷主要依靠結腸鏡下的活組織檢查以明確診斷。
　　2、直腸癌除與以上疾病鑑別以外，尚需與下列疾病鑑別：
　　(1) 痔。痔一般多為無痛性便血，血色鮮紅不與大便相混合，直腸癌便血常伴有黏液而出現黏液血便和直腸刺激症狀。對便血病人必須常規行直腸指檢。
　　(2) 肛瘻。肛瘻常由肛竇炎而形成肛周膿腫所致。患者有肛周膿腫病史，局部紅腫疼痛，與直腸癌症狀差異較明顯，鑑別比較容易。
　　(3) 阿米巴腸炎。症狀為腹痛、腹瀉，病變累及直腸可伴裡急後重。糞便為暗紅色或紫紅色血液及黏液。腸炎可致肉芽及纖維組織增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，易誤診為直腸癌，纖維結腸鏡檢查及活檢為有效鑑別手段。
　　(4) 直腸息肉。主要症狀是便血，結腸鏡檢查及活檢為有效鑑別手段。
　　三、病理評估
　　3、手術標本。
　　(1) 腸壁及腫瘤。
　　① 描述並記錄腫瘤大體類型。沿腸壁長軸、垂直於腸壁切取腫瘤標本，腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤深度、不同質地、顏色等區域分別取材，腫瘤浸潤最深處至少1塊全層厚度腫瘤及腸壁組織，以判斷腫瘤侵犯的最深層次，尤其需要注意漿膜受累情況。切取能夠顯示腫瘤與鄰近黏膜關係的組織。
　　② 切取遠側、近側手術切緣。推薦切取系膜/環周切緣，對於可疑係膜/環周切緣陽性的病例，建議按手術醫師用墨汁標記的部分切取。建議儘量對不同切緣區分標記。
　　③ 記錄腫瘤距遠側及近側切緣的距離。
　　④ 腸標本如包含回盲部或肛管、肛門，應當於迴盲瓣、齒狀線、肛緣取材, 闌尾也需取材；如腫瘤累及上述部位，切取充分顯示病變程度的組織塊。
　　⑤ 行中低位直腸癌根治術時需要完整切除直腸繫膜，推薦病理醫師對手術標本進行系統檢查，包括系膜的完整性、環周切緣是否有腫瘤侵犯，這是評價全直腸繫膜切除手術質量的重要指標。
　　(2) 淋巴結。
　　建議外科醫師根據局部解剖體徵和術中所見，分組送檢淋巴結，有利於淋巴結引流區域的定位；在未接到手術醫師分組送檢醫囑或標記的情況下，病理醫師按照以下原則檢出標本中的淋巴結：全部淋巴結均需取材(建議檢出至少12枚淋巴結。接受過術前治療患者的淋巴結可以低於12枚)。所有肉眼陰性的淋巴結應當完整送檢，肉眼陽性的淋巴結可部分切取送檢。
　　(3) 推薦取材組織塊體積：不大於2×1.5×7.5px。
　　(四) 病理類型：
　　1、早期結直腸癌。
　　癌細胞穿透結直腸黏膜肌層浸潤至黏膜下層，但未累及固有肌層，無論有無淋巴結轉移，稱為早期結直腸癌(pT1)。上皮重度異型增生及不能判斷浸潤深度的病變稱高級別上皮內瘤變，如癌組織浸潤固有膜則稱黏膜內癌。
　　建議對早期結直腸癌的黏膜下層浸潤深度進行測量並分級，即SM1(黏膜下層浸潤深度≤1mm)和SM2(黏膜下層浸潤深度＞1mm)。
　　2、進展期結直腸癌的大體類型。
　　(1) 隆起型。凡腫瘤的主體向腸腔內突出者，均屬本型。
　　(2) 潰瘍型。腫瘤形成深達或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。
　　(3) 浸潤型。腫瘤向腸壁各層瀰漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。
　　3、組織學類型
　　(1) 腺癌；
　　(2) 黏液腺癌；
　　(3) 印戒細胞癌；
　　(4) 鱗癌；
　　(5) 腺鱗癌；
　　(6) 髓樣癌；
　　(7) 未分化癌；
　　(8) 其它；
　　(9) 癌, 不能確定類型。
　　4、組織學分級。
　　結直腸癌組織學分級標準見表1。
　　(五) 病理報告內容：
　　1、活檢標本的病理報告內容和要求：
　　(1) 患者基本信息及送檢信息。
　　(2) 如有上皮內瘤變( 異型增生)，報告分級。
　　(3) 如為浸潤性癌，區分組織學類型。
　　(4) 確定為結直腸癌時，建議檢測錯配修復(MMR) 蛋白(MLH1，MSH2，MSH6,PMS2) 及Ki-67的表達情況。
　　臨床醫師應當瞭解受活檢取材深度限制，活檢病理不能完全確定浸潤深度，故腫瘤組織可能為侷限於黏膜內的高級別上皮內瘤變或黏膜內癌。
　　2、內鏡下切除的腺瘤標本的病理報告內容和要求：
　　(1) 患者基本信息及送檢信息。
　　(2) 腫瘤的大小。
　　(3) 上皮內瘤變(異型增生)的分級。
　　(4) 如為浸潤性癌，報告癌組織的組織學分型、分級、浸潤深度、切緣情況、脈管侵犯情況、錯配修復(MMR) 蛋白(MLH1，MSH2，MSH6,PMS2) 表達情況。
　　pT1、3與4級分化、脈管侵犯、切緣陽性，臨床應當再行外科手術擴大切除範圍。其他情況腸鏡下切除已足夠，但術後需定期隨訪。
　　① 預後良好的組織學特徵包括：1或2級分化，無血管、淋巴管浸潤，“切緣陰性”。
　　② 預後不良的組織學特徵包括：3或4級分化，血管、淋巴管浸潤，“切緣陽性”。
　　③ 陽性切緣定義為：腫瘤距切緣小於1mm或電刀切緣可見癌細胞。
　　3、手術標本的病理報告內容和要求：
　　(1) 患者基本信息及送檢信息。
　　(2) 大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、切除腸管兩端距腫瘤遠近端的長度。
　　(3) 腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級)。
　　(4) 腫瘤浸潤深度(T分期)(T分期或ypT是根據有活力的腫瘤細胞來決定的，經過新輔助治療的標本內無細胞的粘液湖不認為是腫瘤殘留)。
　　(5) 檢出淋巴結數目以及陽性淋巴結數目(N分期)；以及淋巴結外腫瘤種植(ENTD，ExtraNodal Tumor Deposit), 即指沉積於遠離原發腫瘤邊緣的結直腸周圍脂肪組織內的不規則腫瘤實性結節，沒有殘餘淋巴結組織學證據，但分佈於腫瘤的淋巴引流途徑上。
　　(6) 近端切緣、遠端切緣的狀況。
　　(7) 建議報告系膜/環周切緣的狀況(如果腫瘤距切緣很近，應當在顯微鏡下測量並報告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm 以內報切緣陽性)。
　　(8) 新輔助放(或，和)化療療效評估。
　　(9) 脈管侵犯情況(以V代表血管，V1為鏡下血管浸潤，V2為肉眼血管浸潤，L代表淋巴管)。建議儘量區分血管與淋巴管浸潤。
　　(10)神經侵犯。
　　(11)錯配修復(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6, PMS2) 表達情況。建議選擇檢測錯配修復蛋白的基因狀態和甲基化狀態。
　　(12)確定為復發或轉移性結直腸癌時，推薦檢測K-ras、N-ras、BRAF 基因狀態。如無手術切除標本可從活檢標本中測定。
　　完整的病理報告的前提是臨床醫師填寫詳細的病理診斷申請單，詳細描述手術所見及相關臨床輔助檢查結果並清楚標記淋巴結。臨床醫師與病理醫師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導臨床治療的基礎。
　　四、外科治療
　　(一) 結腸癌的外科治療規範：
　　1、結腸癌的手術治療原則。
　　(1) 全面探查，由遠及近。必須探查記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜，及相關腸繫膜和主要血管淋巴結和腫瘤臨近臟器的情況。
　　(2) 建議切除足夠的腸管，清掃區域淋巴結，整塊切除，建議常規清掃兩站以上淋巴結。
　　(3) 推薦銳性分離技術。
　　(4) 推薦由遠及近的手術清掃。建議先處理腫瘤滋養血管。
　　(5) 推薦遵循“不接觸”手術原則。
　　(6) 推薦切除腫瘤後更換手套並沖洗腹腔。
　　(7) 對已失去根治性手術機會的腫瘤，如果患者無出血、梗阻、穿孔症狀，則無首先姑息性切除原發灶必要。
　　2、早期結腸癌的手術治療。
　　(1) T1N0M0結腸癌：建議局部切除。術前內鏡超聲檢查屬T1或局部切除術後病理提示T1，如果切除完整而且具有預後良好的組織學特徵(如分化程度良好、無脈管浸潤)，則無論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術切除。如果具有預後不良的組織學特徵，或者非完整切除，標本破碎切緣無法評價，推薦行結腸切除術加區域淋巴結清掃。
　　(2) 直徑超過62.5px的絨毛狀腺瘤癌變率高，推薦行結腸切除加區域淋巴結清掃。
　　注：局部切除標本必須由手術醫師展平、固定，標記方位後送病理檢查。
　　3、T2-4，N0-2，M0結腸癌。
　　(1) 首選的手術方式是相應結腸切除加區域淋巴結清掃。區域淋巴結清掃必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結。建議標示系膜根部淋巴結並送病理學檢查；如果懷疑清掃範圍以外的淋巴結有轉移推薦完整切除，無法切除者視為姑息切除。
　　(2)對具有遺傳性非息肉病性結直腸癌(hereditary nonpolyposiscolorectal cancer, HNPCC)家族史，或有明顯的結腸癌家族史，或同時多原發結腸癌的患者建議行更廣泛的結腸切除術。
　　(3)腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯合臟器整塊切除。
　　(4)結腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤，由於某些原因無法得到病理學診斷，如患者可耐受手術，建議行手術探查。
　　(5)行腹腔鏡輔助的結腸切除術推薦滿足如下條件：
　　① 由有腹腔鏡經驗的外科醫師實施手術；
　　② 無嚴重影響手術的腹腔粘連；
　　③ 無急性腸梗阻或穿孔的表現。
　　(6)對於已經引起梗阻的可切除結腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期腫瘤切除近端造口遠端閉合，或造瘻術後Ⅱ期切除，或支架植入術後Ⅱ期切除。如果腫瘤局部晚期不能切除或者臨床上不能耐受手術，建議給予姑息性治療。
　　4、肝轉移外科治療的原則。
　　參見結直腸癌肝轉移治療規範。
　　5、肺轉移外科治療的原則。
　　(1) 原發灶必須能根治性切除(R0)。
　　(2) 有肺外可切除病灶並不妨礙肺轉移瘤的切除。
　　(3) 完整切除必須考慮到腫瘤範圍和解剖部位，肺切除後必須能維持足夠功能。
　　(4) 某些患者可考慮分次切除。
　　(5) 無論肺轉移瘤能否切除，均應當考慮化療(術前化療和/或術後輔助化療)。
　　(6) 不可手術切除的病灶，可以消融處理(如能完全消融病灶)。
　　(7) 必要時，手術聯合消融處理。
　　(8) 肺外可切除轉移病灶，可同期或分期處理。
　　(9) 肺外有不可切除病灶不建議行肺轉移病灶切除。
　　(10)推薦多學科討論後的綜合治療。
　　(二) 直腸癌的外科治療：
　　直腸癌手術的腹腔探查處理原則同結腸癌。
　　1、直腸癌局部切除(T1N0M0)。
　　早期直腸癌(T1N0M0)的治療處理原則同早期結腸癌。早期直腸癌(T1N0M0)如經肛門切除必須滿足如下要求：
　　(1) 腫瘤大小＜75px；
　　(2) 切緣距離腫瘤＞3mm；
　　(3) 活動，不固定；
　　(4) 距肛緣200px以內；
　　(5) 僅適用於T1腫瘤；
　　(6) 內鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學不確定；
　　(7) 無血管淋巴管浸潤(LVI)或神經浸潤(PNI)；
　　(8) 高-中分化；
　　(9) 治療前影像學檢查無淋巴結腫大的證據。
　　注：局部切除標本必須由手術醫師展平、固定，標記方位後送病理檢查。
　　2、直腸癌(T2-4,N0-2,M0)。
　　必須行根治性手術治療。中上段直腸癌推薦行低位前切除術；低位直腸癌推薦行腹會陰聯合切除術或慎重選擇保肛手術。中下段直腸癌必須遵循直腸癌全系膜切除術原則，儘可能銳性遊離直腸繫膜，連同腫瘤遠側系膜整塊切除，儘量保證環周切緣陰性，對可疑環周切緣陽性者，應加後續治療。腸壁遠切緣距離腫瘤≥50px，直腸繫膜遠切緣距離腫瘤≥125px或切除全直腸繫膜。在根治腫瘤的前提下，儘可能保留肛門括約肌功能、排尿和性功能。治療原則如下：
　　(1) 切除原發腫瘤，保證足夠切緣，遠切緣至少距腫瘤遠端50px。下段直腸癌(距離肛門小於125px)遠切緣距腫瘤1～50px者，建議術中冰凍病理檢查證實切緣陰性。
　　(2) 切除引流區域淋巴脂肪組織。
　　(3) 儘可能保留盆腔自主神經。
　　(4) 新輔助(術前)放化療後推薦間隔6～12周進行手術。
　　(5) 腫瘤侵犯周圍組織器官者爭取聯合臟器切除。
　　(6) 合併腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無病理診斷，不涉及保肛問題，並可耐受手術的患者，建議剖腹探查。
　　(7) 對於已經引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Hartmann手術，或造瘻術後Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻後Ⅱ期切除。Ⅰ期切除吻合前推薦行術中腸道灌洗。如估計吻合口瘻的風險較高，建議行Hartmann手術或Ⅰ期切除吻合及預防性腸造口。
　　(8) 如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治療來處理不可控制的出血和疼痛、支架植入來處理腸梗阻以及支持治療。
　　(9) 術中如有明確腫瘤殘留，建議放置銀夾作為後續放療的標記。
　　3、直腸癌的肝、肺轉移。
　　直腸癌的肝、肺轉移灶的治療原則同結腸癌。