顧晉：規範結直腸癌的綜合治療

　　結直腸癌是常見的惡性腫瘤之一。目前在我國，幾乎所有的縣級以上醫院都可以開展結直腸癌手術。但是我們應該認識到，我國結直腸癌的治療，特別是外科為主的綜合治療遠沒有達到規範化要求，一些基層醫院的外科醫生並未掌握結直腸癌的基本治療原則。2010年，衛生部出臺《中國結直腸癌診療規範（2010版）》[1]，這是新中國成立以來第一次由國家主管部門負責編纂的針對單個疾病的臨床指導規範，它對規範我國結直腸癌的診療行為起到了重要的指導作用和行政約束作用。衛生部要求全國各級各類醫療機構嚴格按照規範的要求實施對結直腸癌的診斷和治療，毋容置疑，《規範》對我國的結直腸癌診療水平的提高有著積極的推動作用。
　　我們通過許多臨床研究文章發現，外科醫生們儘管做了非常好的臨床工作，但在結直腸癌治療前，普遍沒有進行正確的術前分期。在循證醫學快速發展的今天，對惡性腫瘤的治療沒有術前臨床分期，就不能保證選擇正確的治療方法，因此外科醫生了解結直腸癌的術前分期，是實現結直腸癌規範化綜合治療的前提。
　　一、結直腸癌術前分期的意義
　　由於外科技術的改進，新的治療手段以及放療技術的進步、化療藥物以及分子靶向藥物的出現，結直腸癌的治療近年來取得了長足進展。臨床多學科綜合治療團隊(multidisciplinary team，MDT)的出現[2-3]，使結直腸癌治療進入了多學科綜合治療時代。MDT是指臨床多學科工作團隊，通常是2個以上的相關學科（一般包括多個學科的專家，如內科、外科、放療科、醫學影像科、病理科、介入科、護理和心理治療專家以及社會工作者等）組成固定的工作組，針對某種疾病進行定期定時的臨床討論會，提出臨床治療方案。MDT針對某一器官或系統疾病，通過定期、定時、定址的會議，提出綜合性的診療意見。MDT在結直腸癌的治療方面能明顯發揮學科優勢。結直腸癌治療中第一個步驟是對患者進行包括術前的臨床分期在內的全面評估。臨床分期是結直腸癌治療的前提，因為我們面對病期不同的結直腸癌患者，治療的方法有顯著的差異。
　　二、結直腸癌術前的TNM分期
　　對結直腸癌新輔助治療的選擇，首先要對患者進行臨床術前評估。在我國，大多數外科醫生傾向於使用傳統的Dukes結直腸癌臨床分期系統，而國際上目前幾乎所有文獻都採用規範的TNM臨床分期，這對結直腸癌的綜合治療至關重要。需要指出的是，對於直腸癌和結腸癌來說，他們的術前治療原則有較大的區別，特別是臨床分期有所不同時。對結腸癌來說，傳統的CT檢查加結腸鏡基本上可以完成臨床分期。但是，直腸癌術前的臨床分期，主要依靠術中經直腸內鏡下超聲（T分期）和MRI進行N分期。正確的術前分期是結直腸癌新輔助治療的重要前提。術前評估我們依據AJCC的TNM分類系統對直腸癌進行術前臨床分期（表1，2）。
　　三、結腸癌與直腸癌術前分期的差異
　　結直腸癌的臨床分期方法在TNM分期法中是一致的，但是事實上結腸和直腸的解剖結構是有差異的。結腸繫膜有漿膜覆蓋，在臨床上，結腸的漿膜定義很明確。但是直腸的漿膜在解剖結構上與結腸有很大區別。從經典的解剖學上區分，直腸分為上中下3段。上段直腸與結腸相似，有完整的腹膜覆蓋；但直腸的中段的結構是腹膜間位器官，僅前後有腹膜覆蓋；而到了直腸下端，基本上沒有腹膜覆蓋，因此定義中的T4期（腫瘤侵犯漿膜層）在直腸癌的上段、中段的前方是存在的，但在下段直腸是不存在的, 未來指南中應針對此細節進行明確。
　　四、TNM分期的手術前後評價
　　術前分期與術後分期以及是否經過了術前治療在TNM分期上的表達是有區別的。對結腸癌的術前分期，一般採用CT和超聲檢查進行診斷。對於術前評估不可切除的病灶，就要進行必要的術前治療。術前的臨床分期也是參考TNM分期法，但是由於分期的方法不同，通常的術前分期表示為cTNM（如cTIN2bM0），表示臨床分期；如果患者接受了術前新輔助治療，包括了術前放化療等，手術取得的病理評價為ypTNM；沒有接受新輔助治療的患者，手術後的病理評價為pTNM。對復發的結直腸癌進行評價時，應該標記為rTNM，表示復發。也有部分學者對經直腸內超聲的T分期標記為uTNM。圖1 在高質量全直腸繫膜切除術後標本上，可較容易辨認出直腸上中下段的解剖結構存在差異，在中低位直腸，漿膜結構逐漸消失，並有盆筋膜髒層（墨汁染色區域）代替。因此無漿膜覆蓋區域，根據現有指南規定，應不存在T4a這一亞分期
　　五、TNM分期與結直腸癌的治療策略選擇
　　（一）結直腸癌肝轉移的術前評價與策略
　　結直腸癌肝轉移在臨床上非常常見，有20％~50％的結直腸癌會發生肝轉移，發生肝轉移的治療策略近年來發生了巨大的變化[4]。對於疑有肝轉移的患者，術前的臨床分期十分重要。通常對結直腸癌的肝轉移患者，要區分是可切除、潛在可切除還是不可切除。可切除的結直腸癌肝轉移通常根據患者的情況，採用外科手術切除原發灶和肝轉移灶。但是，對潛在可切除的患者，通常採用術前新輔助治療，使肝臟病灶轉化為可切除，然後進行一併切除或分期切除。對於肝臟是不可切除的病灶，如果沒有結直腸的穿孔、出血、梗阻，應當以內科治療為主[5]。
　　（二）直腸癌的早期切除
　　目前在我國直腸癌早期切除方面存在許多問題。主要表現在一些地方的外科醫生對早期直腸癌的治療原則不瞭解，沒有進行術前分期。對直腸癌來說，早期直腸癌通常是指T1-T2 NO的患者，也就是說腫瘤僅侵犯黏膜或黏膜下層。而且早期直腸癌的局部切除適應證是非常嚴格的，按照《中國結直腸癌診療規範（2010版）》和美國NCCN臨床指南，對於早期的直腸癌，只有T1期的患者，同時滿足腫瘤距肛門小於8cm、直徑小於直腸的1/3、切緣大於3 mm、分化程度好、沒有血管神經侵犯，方可進行局部切除[6]。由於一些外科醫生沒有對直腸癌的早期局部切除患者進行臨床分期，所以對這部分患者的適應證選擇存在較大問題。
　　（三）進展期直腸癌新輔助治療的不足
　　對於進展期直腸癌的治療，臨床上應該採用術前新輔助治療口1，包括術前的放化療或單純放療[7-12]。目前已經有大量循證醫學證據證明，對於進展期直腸癌，只要處於T3期，無論是否存在淋巴結轉移，均應做術前新輔助放化療或單純術前放療[5]。由於我國社會經濟狀況的差異，加上外科醫生的觀念等因素，術前新輔助治療在我國尚未能普遍開展。
　　（四）局部晚期直腸癌的治療觀念
　　局部晚期直腸癌一般是指T4期，腫瘤已經侵犯骨盆壁，形成“冰凍骨盆”；或者腫瘤已經侵犯周圍臟器，其中主要表現在臨床分期為T4b。對這類患者，由於外科手術困難，往往需要聯合臟器切除，多數患者應該進行術前的放化療，這種治療的目的是通過放化療使腫瘤縮小，部分患者能變為可切除的病灶。對於放化療無效的患者，根治性切除無法完成，可以考慮進行乙狀結腸造口，然後讓患者接受根治性放療。
　　結直腸癌的術前分期是外科醫生必須掌握的基本功，特別是應該緊緊追蹤國內外結直腸癌治療發展變化的趨勢，嚴格按照規範和指南指導臨床治療，才能有效地提高我國結直腸癌的治療水平，從而使有限的醫療資源發揮出最大的作用，造福於結直腸癌患者。